超声乳化白内障手术不同切口对术后泪膜变化的影响

作者：陈小璠，陈春林，叶剑    作者单位：第三军医大学大坪医院野战外科研究所　眼科，重庆 　400042 【摘要】  目的 探讨超声乳化白内障手术不同切口对术后泪膜变化的影响。方法 行白内障超声乳化吸除术的非干眼患者54例(60眼)，年龄为54~78岁。随机分为两组：A组28例(30眼)，行透明角膜切口；B组26例(30眼)，行巩膜隧道切口。两组的年龄、性别等差异无统计学意义，具有可比性。分别于术前，术后第1天、第7天、第14天、第30天、第90天对患者行干眼主观症状问卷调查、基础泪液分泌试验(Schirmer Ⅰ test，SIt)、泪膜破裂时间(break-up time，BUT) 和角膜荧光素染色（cornea fluorescein staining，CFS）检查。采用SPSS 10.0 统计软件，对数据进行卡方检验和t检验分析。结果 ①主观症状：术后第1天和第7天，患者干眼主观症状明显，B组干眼症状评分大于A组，差异有统计学意义（t＝ －6.208，－2.868；P<0.01）；其他时间点两组的干眼症状评分差异无统计学意义（t＝－1.643，-0.832，－0.281；P>0.05）。②SIt试验：术后第1天，SIt明显增加，B组SIt较A组长，差异有统计学意义（t＝－2.916；P<0.01）； 其他时间点两组SIt差异无统计学意义（t＝－1.224，－1.189，－0.632，－1.031；P>0.05）。③BUT：术后第1天、第7天、第14天，BUT明显缩短，B组BUT较A组长， 差异有统计学意义（t＝－3.719，－2.442，－2.507；P<0.05），其他时间点两组BUT差异无统计学意义（t＝－0.800， 1.227；P>0.05）。④CFS评分：术后第1天、第7天、第14天，CFS评分增加，A组CFS评分大于B组，差异有统计学意义（t＝3.478，3.261，2.466；P<0.05），其他时间点两组CFS评分差异无统计学意义（t＝－0.382，1.227；P>0.05）。结论 术后早期，行巩膜隧道切口超声乳化白内障吸除术对泪膜稳定性的影响较小，但干眼症状重于行透明角膜切口的患者。术后晚期，两种切口对泪膜的影响无明显差异。

【关键词】  超声乳化白内障吸除术；透明角膜切口；巩膜隧道切口；泪膜

Effect of different incisions on tear film after phacoemulsification

　　CHEN Xiaofan， CHEN Chunlin， YE Jian.

　　Department of Ophthalmology， Institute of Surgery Reseach，Daping Hospital， Third Military Medical University， Chongqing China， 400042　　　　［Abstract］  Objective  To investigate the effect of different incisions on tear film after phacoemulsification. Methods  Tear film was monitored in 54 patients (60 eyes) after phacoemulsification. Patients were divided into two groups according to the type of incision： group A (28 patients， 30 eyes) with a clear corneal incision and group B (26 patients， 30 eyes) with a sclerotic tunnel incision. Symptoms of dry eye， Schirmer Ⅰ test (SIt)， break-up time (BUT)， and cornea fluorescein staining (CFS) were observed at 3 days preoperatively and 1 day， 7 days 14 days， 30 days， and 90 days postoperatively. The results were analyzed using a ?字2 test and t-test with SPSS 10.0. Results  ①There was a large increase in symptoms of dry eye at 1 day and 7 days postoperatively. The increase in group B was much greater than in group A and the difference was significant （t＝－6.208， －2.868； P<0.01). However， there were no significant differences between the two groups at other times（t＝ －1.643， -0.832， －0.281； P>0.05). ②There was a large increase in SIt at 1 days postoperatively. The increase in group B was much greater than in group A and the difference was significant（t＝  －2.916； P<0.01). However， there were no significant differences between the two groups at other times（t＝－1.224， －1.189， －0.632， －1.031； P>0.05). ③There was a large reduction in BUT at 1 day， 7 days， and 14 days postoperatively. The reduction was more prolonged in group B compared to group A and the difference between the two groups was significant（t＝－3.719， －2.442， －2.507； P< 0.05). However， there were no significant differences between the two groups at other times （t＝－0.800， 1.227； P>0.05）.④There was a large increase in CSF at 1 day， 7 days， and 14 days postoperatively. There was a greater increase in group A compared to group B and the difference between the two groups was significant（t＝3.478， 3.261， 2.466； P<0.05). However， there were no significant differences between the two groups at other times （t＝－0.382， 1.227； P>0.05）. Conclusion  The stability of tear film in patients with scleral tunnel incisions is much better than in patients with clear corneal incisions but symptoms of dry eye are much more serious during the early postoperative period. There is no significant difference between the two groups during later postoperative periods.

　　［Key words］  phacoemulsification； clear corneal incision； scleral tunnel incision； tear film

近年来的研究发现，部分眼部手术可影响术眼泪膜的生理功能，甚至导致发生干眼[1-3]。超声乳化白内障吸除术虽然以损伤小等优点在临床得到普遍开展，但经观察发现，部分术眼在术后出现干燥感、异物感、烧灼感等不适症状，甚至出现干眼。如何才能有效地降低超声乳化术后干眼的发生，有重要的临床研究意义。本研究观察了两种不同手术切口对非干眼患者超声乳化白内障吸除术后眼表泪膜功能的影响，现将结果报告如下。

　　1  资料和方法

　　1.1  一般资料

　　1.1.1  对象 　

　　收集2006年3月至2006年12月在我院行超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入术的非干眼患者54 例(60眼)，男性26例(29眼)，女性28例(31眼)；年龄54～78岁，平均(62.6±3.8)岁。所有患者均无干眼症状。干眼诊断标准参照日本干眼症诊断标准[4]，即同时具备以下三条者诊断为干眼症：①Schirmer试验(Schirmer test，SIt)≤10 mm，泪膜破裂时间(break-up time，BUT)≤5 s。②角膜荧光素染色（cornea fluorescein staining，CFS）积分≥1。③有干涩感、异物感、烧灼感等不适症状。

　　所有患者均为年龄相关性白内障。病例选择除外：①全身结缔组织疾病和严重的自身免疫性疾病。②合并高血压、糖尿病等全身疾病。③合并眼外伤、眼睑内外翻、闭合不全、泪囊炎、角膜炎、高度近视、葡萄膜炎、青光眼、眼底疾病等眼部其他病变。④半年内使用过影响泪膜功能的眼药水及口服糖皮质类固醇激素。⑤半年内有内、外眼的手术病史及眼部激光操作史。

　　1.1.2  分组

　　随机分为两组：A组28例(30眼)，男性13例(15眼)，女性15例(15眼)，年龄为(62.2±4.0)岁，行透明角膜切口；B组26例(30眼)，男性13例(14眼)，女性13例(16眼)，年龄为(62.0±3.6)岁，行巩膜隧道切口。两组在平均年龄、性别比例等情况差异均无统计学意义，具有可比性。术后A组失访3例(5眼），B组失访4例(5眼）。

　　1.2  手术方法及用药

　　1.2.1  术前检查

　　术前进行系统的检查，包括远近裸眼视力、最佳矫正视力、眼压、裂隙灯检查、眼底检查、角膜曲率检查、眼轴测量、眼B超以及术前的常规化验、心电图和胸透检查。

　　1.2.2  手术方法

　　术前使用美多丽滴眼液散瞳，并用倍诺喜眼用表面麻醉剂点眼3次，在3点位角膜缘内1 mm做辅助切口。A组患者在表面麻醉下于11点位行透明角膜切口；B组患者也于11点位剪开结膜囊，行巩膜隧道切口。切口宽度均为3.2 mm。均使用黏弹剂保护角膜内皮和充填前房，连续环形撕囊，做水分离，水分层，用双手法在晶状体囊袋内超声乳化晶状体核，注吸残留晶状体皮质，用推注器植入后房型折叠人工晶状体，自动灌注系统注吸残留黏弹剂。两组切口均自行闭合，无需缝合切口。术毕，用典必殊眼药膏涂术眼，罩眼罩。手术顺利完成，术中及术后均无并发症。所有手术均由同一位技术熟练的医生完成。

　　1.2.3  术前及术后用药  　　两组术前3 d均采用0.3%左氧氟沙星点术眼3 d，4次/d，术后采用典必殊眼液（美国Alcon公司）局部点眼，术后第1周6次/d，术后第2周4次/d，术后第3周2～3次/d，20 d后停药，并联合应用泪然眼液4次/d，共90 d。

　　1.3  检查方法

　　分别在手术前3天，术后第1天、第7天、第14天、第30天、第90天对54例患者行干眼主观症状问卷调查、SIt检查、BUT、CSF评分，并记录观察数据。全部检查均由第一作者完成。

　　1.3.1  干眼症状评价

　　详细询问患者眼部有无干涩感、异物感、烧灼感，无症状为0分；偶尔出现症状为1分；间断出现轻度症状为2分；持续出现明显症状为3分。三个症状的评分相加，采用0～9分制记录结果。

　　1.3.2  SIt检查

　　采用天津晶明YZB/津0360-2004型标准5 mm×35 mm泪液检测滤纸条，患者于暗室中背光而坐，被检眼注视内上方，滤纸条首端反折放在下结膜囊中外1/3处，另一端自然下垂，被测者向前注视，无表麻状态下测量5 min时的滤纸条湿长。

　　1.3.3  BUT检查

　　采用天津晶明YZB/津0367-2004标准荧光滤纸条，首端折叠放在颞侧下结膜囊内，注意不要接触角膜，待无菌荧光条被泪液湿润后取出，嘱患者眨眼，在同一台裂隙灯钻蓝光下观察自最后一次瞬目后睁眼至角膜出现第一个黑斑的时间，为BUT，连续测量3次，采用秒表记录，取平均值。

　　1.3.4  CFS实验及评分

　　在BUT检查完后继续在裂隙灯钻蓝光下观察角膜，将角膜分为颞上、颞下、鼻上、鼻下四个象限，观察各个象限内荧光素着染情况，无着染记为0分，点状和小片状着染分别记为1分和2分，块状着染记为3分，共计0～12分。

　　1.4  统计学方法

　　本研究使用SPSS 10.0软件，采用卡方检验对患者性别进行统计学分析，采用t检验对患者年龄、两组间及组内术前、术后干眼症状评分、SIt检查、BUT、CSF评分进行统计分析。

　　2  结果

　　2.1  干眼症状评分

　　A组：与术前相比，术后第1、第7、第14天的干眼症状评分增加，差异有统计学意义（t＝－4.803，－3.329，－3.784；P<0.01）；术后第30天较术前有所增加，第90天评分较术前减少，但与术前相比差异均无统计学意义（t＝－1.267，0.626；P>0.05）。B组：与术前相比，术后第1、第7、第14天的干眼症状评分增加，差异有统计学意义（t＝－10.495，－6.779，－4.475；P<0.01）；术后第30天干眼症状评分增加，第90天干眼症状评分降低，但与术前相比差异无统计学意义（t＝－2.002，0.194；P>0.05）。两组比较：术后第1、第7天，B组干眼症状评分大于A组，差异有统计学意义（P<0.01）；而其他时间点差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

　　2.2  SIt检查

　　A组：术后各时间点的SIt均较术前增加，与术前相比差异均有统计学意义（t＝－12.217，－5.624，－4.856，－6.916，－8.814；P<0.01）。B组：术后各时间点的SIt均较术前增加，与术前相比差异有统计学意义（t＝－17.309，－7.544，－7.281，－8.850， －11.206；P<0.01）。两组比较：术后第1天，B组SIt较A组长，差异有统计学意义（P<0.01）；其他时间点两组SIt差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

　　2.3  BUT检查

　　A组：与术前相比，术后第1、第7、第14、第30天的BUT变短，术后第90天BUT延长，差异均有统计学意义（t＝20.115，15.021，7.503， 3.466，－2.948；P<0.01）。B组：术后第1、第7、第14天，BUT较术前变短， 与术前相比差异均有统计学意义（t＝16.987，12.163，4.924；P<0.01）；术后第30天，BUT变短，与术前相比差异无统计学意义（t＝1.833；P>0.05）；术后第90天，BUT延长，与术前相比差异有统计学意义（t＝－2.739；P<0.01）。两组比较：术后第1、第7、第14天，B组BUT 较A组长，差异有统计学意义（P<0.05），其他时间点差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

　　2.4  CFS检查

　　A组：术后第1、第7、第14、第30天，CFS评分增加，与术前相比差异均有统计学意义（t＝－12.880，－11.145，－6.861，2.412；P<0.05）；术后第90天，CFS评分降低，与术前相比差异无统计学意义（t＝1.449；P>0.05）。B组：术后第1、第7、第14天，CFS评分增加，与术前相比差异有统计学意义（t＝  －6.962，－5.543，－2.787；P<0.01）；术后第30天，CFS评分增加，与术前相比差异无统计学意义（t＝   －1.443；P>0.05）；术后第90天，CFS评分降低，与术前相比差异有统计学意义（t＝3.551；P<0.01）。两组比较：手术后第1、第7、第14天，A组CFS评分大于B组，差异有统计学意义（P<0.05），其他时间点差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

　　3  讨论

　　目前，关于不同手术切口对白内障术后泪膜的影响的报道较多，但或为超声乳化手术切口与白内障囊外摘除手术切口的比较[5]，或为小切口白内障囊外摘除术不同手术切口的比较[6]。本研究观察了透明角膜切口和巩膜隧道切口对非干眼患者行超声乳化术后眼表泪膜功能的影响。

　　本研究结果显示，术后第1天、第7天，B组干眼症状评分高于A组；术后第1天，B组SIt高于A组，差异有统计学意义。分析可能原因为巩膜隧道切口造成结膜上皮炎症水平的提高导致术后不适症状的加重，同时也反射性引起泪液分泌量的增加更明显。术后第1天、第7天、第14天，B组BUT长于A组，B组CFS评分小于A组，差异有统计学意义，提示巩膜隧道切口在术后早期对泪膜稳定性的影响小于透明角膜切口。总结前人观点，手术影响眼表泪膜稳定性的因素主要包括：?譹?訛术前表面麻醉眼药多次使用。?譺?訛手术中眼表上皮的机械性损伤，手术后炎症反应、组织水肿及创口愈合过程。?譻?訛颞侧透明角膜切口可造成切口周围神经纤维中乙酰胆碱和胆碱酯酶的运输障碍[7]，使局部角膜知觉减退，从而导致BUT缩短[8-9]。?譼?訛手术后滴眼液中的防腐剂和激素等对眼表面上皮组织的损害。

　　分析透明角膜切口和巩膜隧道切口对术后泪膜稳定性影响不同的原因可能为：①透明角膜切口比巩膜隧道切口损伤更多的神经，神经损伤影响着泪膜的形成和稳定，神经损伤后，角膜的知觉下降，引起瞬目动作减少。瞬目是泪膜重建的基础：每次眨眼时，瞬目动作将泪液黏蛋白均匀分布于角膜表面，也将水液层和脂质层均匀分布于角膜表面，从而完成泪膜重建。瞬目间歇延长，导致泪液的蒸发加强，同时影响黏蛋白在眼表的均匀分布，从而使水液层和脂质层无法很好地附着，影响泪膜重建。②透明角膜切口导致眼表的形态改变以及角膜上皮微绒毛和微皱襞的损伤，都将导致超声乳化术后眼表的角膜不规则性增加。而巩膜隧道切口远离角膜，所以术后引起的角膜规则性改变不明显，角膜的规则性对于泪膜在眼表的附着有重要意义，角膜不规则，黏蛋白不易黏附，泪膜的表面张力增大，将最终导致眼表的泪膜过早地破裂。

　　此外，有专家建议在超声乳化术后常规辅以人工泪液，增强眼表面组织的黏度，减轻对泪膜的损害和缓解眼部不适等干眼症状。我们的研究显示，术后90 d联合运用人工泪液，两组BUT均较术前延长，与术前相比差异有统计学意义，提示超声乳化术后使用人工泪液有利于泪膜的恢复。徐明等[10]也持同样的观点。总之，手术切口对白内障超声乳化手术早期有一定的影响，术后早期应用人工泪液有利于泪膜的恢复[11-12]。

【参考文献】  　　[1] 刘祖国，罗丽辉，张振平，等. 超声乳化白内障吸除术后泪膜的变化[J]. 中华眼科杂志，2002，38(5)：274-277.

　　[2] 李学明，赵欣，胡力中，等. 白内障患者手术前后干眼的临床观察[J]. 中华眼科杂志，2007，43(1)：10-13.

　　[3] Yu EY， Leung A， Rao S， et al. Effect of laser in situ keratomileusis on tear stability[J]. Ophthalmology，2000，107(12)：2131-2135.

　　[4] 徐建江，孙兴怀，陈宇虹，等. 白内障超声乳化手术对眼表的影响[J]. 中国实用眼科杂志，2005，23(8)：801-803.

　　[5] 孔玲，高秀华，蒋衍英，等. 不同切口方式白内障摘除对泪膜稳定性的影响[J]. 国际眼科杂志，2006，6(1)：119-122.

　　[6] 李颖，王从毅，吴利安，等. 年龄相关性白内障术后泪膜稳定性变化早期临床研究[J]. 国际眼科杂志，2005，8(4)：677-680.

　　[7] 张汉承. 泪膜的生理和病理[M]// 张汗承，周祖濂. 泪腺病学. 北京：金盾出版社，1992：91.

　　[8] Ozdamar A， Aras C， Karakas N， et al. Changes in tear flow and tear film stability after photorefractive keratectomy[J]. Cornea，1999，18(4)：437-439.

　　[9] Chen S， Wang IJ. Effect of tear film stability on fluctuation of vision after photorefractive keratectomy[J]. J Refract Surg，1999， 15(6)：668-672.

　　[10] 徐明，赵云娥，王勤美. 人工泪液对超声乳化术后泪膜的影响[J]. 眼科，2004，13(1)：18-20.

　　[11] 吴君舒，杨斌，王铮，等. 泪然和潇莱威滴眼液在LASIK术后泪膜恢复中的作用[J]. 中国实用眼科杂志，2002，20(3)：186-190.

　　[12] 张劲松，滕贺． 超声乳化白内障吸除术后泪膜的变化及与角膜知觉的关系[J]. 眼科，2005，14(3)：151-154.