白内障超声乳化手术174例临床分析

作者：周静 刘宁 程君英 梁丽琼 吴再丽 齐 鸣  【关键词】  白内障

　　白内障超声乳化吸除术以其切口小、愈合快、术后散光小、视力恢复快等诸多优点成为治疗白内障的主流术式。我院自1997～2004年共施行白内障超声乳化手术174例186眼，现总结分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本院自1997～2004年共施行白内障超声乳化手术174例186眼。其中男96例102眼，女78例84眼。年龄44～84岁。老年性白内障146眼，年龄均大于60岁。并发性白内障26眼，年龄44～50岁。其中高度近视16眼，色素膜炎6眼，陈旧性眼外伤2眼，因全身病（如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎）长期应用激素治疗2眼。 所有病例均于复方托品酰胺散瞳后裂隙灯下按核的颜色分级。Ⅰ级核12眼，Ⅱ级核84眼，Ⅲ级核66眼，Ⅳ级核24眼。其中因虹膜睫状体炎形成瞳孔部分后粘连的2例3眼，因瞳孔不能充分散大，但该2例病例年龄均在50岁以下，故归于Ⅱ级核。

    1.2 手术方法 所有病例术前除常规检查外，应用日本TOPCON OM4型角膜曲率计及美国STORZ公司的眼用A/B超声仪测定角膜曲率及眼轴长度，应用SRKⅡ公式计算预植入的IOL度数。手术均选用美国ALCON公司的UniversalⅡ型蠕动泵超声乳化机，灌注液为乳酸林格氏液（中国大制药有限公司生产），IOL为美国ALCON公司的PMMA（直径5.5mm）。有32例32眼植入ALCON公司的Acrysof MA30BA IOL（材料为丙烯酸脂）手术均采用球后阻滞麻醉。在鼻上或颞上9∶00～12∶00方位做以穹隆部为基底的结膜瓣，在巩角膜缘间做线形半层巩膜切开，用3.2mm宽穿刺刀沿角巩膜缘做隧道至上方角膜血管弓附近，直接穿刺入前房，形成长3.2mm，宽约1.25～1.75mm的隧道切口。与此切口相隔4～5个钟点做透明角膜的辅助切口。前房内注入爱维（透明质酸钠，山东正大福瑞达），用针头或撕囊镊做连续环行撕囊。直径6～6.5mm，行水分离及水分层后，Ⅰ级核12眼采用原位刻蚀法。超声能量30%，负压40mmHg，吸引流量28ml/min。术中将晶体核从浅层到深层刻蚀，直至成为一个碗状，继续挖掘使碗壁越来越薄，当薄到一定程度时，以左手劈核钩协助超乳头将6:00碗壁牵拉至中央并使整个碗底翻转，再以劈核钩协助将晶体核板“喂食”至超乳头。Ⅱ～Ⅳ级核均采用分割刻蚀法。超声乳化能量50%，负压为0mmHg，吸引流量25ml/min。用超乳头在核上由浅入深挖一条直沟，当通过沟底能看到眼底红光反射或估计沟深可达1.5个超乳头直径时，用Sinskey钩及超乳头协助向沟的两侧施压，将核掰成2块。变换参数，将负压升至50mmHg，以劈核法将2块核分别劈裂2～4块后一一乳化吸除。冲洗晶体皮质及植入IOL同常 规。术毕，巩角膜切口自行关闭者不需缝合，否则间断缝合1～2针。

　　2 结果

　　2.1 术中超声乳化能量及时间 对于Ⅰ级核使用原位刻蚀法，能量设置尽管很低（30%），但因有第2器械的协助，充分利用”喂食”技巧，使乳化时间大为缩短。平均超乳时间1.25min。Ⅱ级以上核的乳化时间延长，但主要为刻槽阶段，占整个乳化时间的70%，掰核成功后及时采用劈核法碎核，待碎核为若干块后仍利用第2器械的“喂食”技巧，将核机械压碎后吸除，而绝少使用超声能量。

　　2.2 术后裸眼视力 本组病例术前矫正视力均在0.2以下，术后第1天裸眼视力≥0.5者达116眼（62.4%），其中1.0以上达67眼（36.02%），术后3天裸眼视力达0.5以上170眼（91.40%），其中1.0以上154眼（82.80%）。其中有2眼因术中晶体后囊破裂，致晶体核部分沉入玻璃体腔，后经PPV手术后房缝线固定人工晶体，1个月后视力达0.5、0.8。有6眼因高度近视眼底病变使术后视力仅达0.2～0.3。有6例葡萄膜炎术后均发生前房成形渗出，经散瞳、激素治疗，有4眼视力恢复至0.5，有2眼因玻璃体严重混浊，眼底视网膜脉络膜炎，视力仅为0.1。

    2.3 并发症 本组术中虹膜损伤3例3眼（1.61%）。因术中瞳孔缩小，使超乳头咬伤下方瞳孔缘1例，超声头反复进出前房致上方虹膜损伤脱色素、萎缩2例。发生后囊膜破裂3例（1.61%），其中有2例有部分核块坠入玻璃体。1例为I/A时吸住后囊而损伤。Ⅰ～Ⅱ级核的病例术后均无角膜水肿发生，Ⅲ～Ⅳ级核中有12例发生角膜较严重的水肿，伴有后弹力层皱褶，乳化时间均在5min以上。

    2.4 后发性白内障 随诊所有病例，最长4年，最短2个月，植入PMMA晶体的病例中，除外随访时间少于半年的46眼，其余发生后囊混浊的病例为16眼（8.6%），植入AcrysofMA30BA折叠晶体的32眼中随访时间均大于6个月，仅1例发生后囊混浊（0.54%）。

    3 讨论

　　超声乳化白内障手术是应用超声头的机械振动从而使晶体核粉碎，可以通过很小的手术切口吸除 ［1］  。如操作得当，并发症远较传统囊外手术少，一些过去较常见的严重并发症，如驱逐性出血、上皮植入前房等非常罕见。但如操作不当，也可出现一些严重并发症。其中最难处理的是核或核块沉入玻璃体腔 ［2］  。本组病例中有2例发生核沉入玻璃体腔，均为Ⅲ级核。发生在劈裂晶体核时，核板翻转，核锐利边缘将后囊刺破，而术者并未及时发现，仍按常规方法乳化，由于灌注液的力量使后囊破口扩大而使核下沉。待发现时已有核板沉入玻璃体腔，虽经圈匙取出大部分核板，但沉入玻璃体腔的核仍经标准三切口的PPV方取出。因此术中如何及早发现后囊破裂的异常征象非常重要 ［3］  。有以下几点体会:（1）在劈裂晶体核时要避免核板过早翻转、“竖起”，必要时可在粘弹剂辅助下转动核板。（2）术中不要用超乳头追赶晶体核，尽量双手配合将晶体核板靠近超乳头。（3）如发现晶体核板有突然移位，或碎核块中间出现透亮区，则应及时停止灌注，以粘弹剂伸入相应核块下方，仔细观察有无后囊破裂，切不可“一超”到底，忽略细节的观察。如已有核块沉入玻璃体腔，切不可用超乳头追赶，强行捞取，这样只会使核越沉越深。可先做前段玻切，如核块能浮起，用切割头及晶体调位钩将核固定并移至前房，小心将前房及核块周围注射少量粘弹剂，再扩大角膜缘切口，用晶体圈将核块套出。如经上述处理，核块仍继续下沉或不浮起，应果断关闭切口，请后段医生协助行经平坦部的玻璃体切割将核取出。连续环形撕囊（CCC）是超声乳化得以顺利进行的关键步骤 ［4］  。本文病例中有176例成功完成了CCC，有以下几点:（1）选择病例大多为Ⅲ级核以下，晶体皮质大部分较透明，眼底红光反射较清晰。（2）撕囊前透明质酸钠的充分充填使前囊张力较大且均匀，易于控制撕囊口方向，发生后囊破裂机会减少。（3）撕囊开始时要保证前囊口囊片翻转，一旦发生撕裂应停止操作，再向前房内注入粘弹剂增加前房压力并扩大瞳孔，减少由悬韧带牵拉引起的离心性张力，抵消玻璃体对晶体的前推作用，使用撕囊镊夹住放射状裂口顶端，反转向心牵拉，改变撕囊方向。如果撕囊口比较靠周边，估计难以改变撕囊方向时，此时可采用逆向撕囊或剪开裂口对侧，使用撕囊镊逆行完成撕囊。有10例因各种原因使CCC不能很好完成，只好改为开罐式截囊，充分水分离、水分层，转核，将核移至前囊前、虹膜后平面乳化，降低灌注瓶高度至50～60cm，充分减少囊袋内压力，防止不光滑的前囊口放射状撕裂至后囊膜。本组中采用分割刻蚀法时负压设置为0mmHg，低吸引流量25ml/min，灌注瓶高度65～75cm，因负 压为0mmHg，可向晶体外周部分操作，不必担心赤道部皮质和周边前囊、睫状小带会被拉向超乳头。液流交换低，前房稳定，没有易损伤组织因素。传统分割刻蚀法采用“十字分割”或“V形分割”，均需刻蚀两条深沟。我们只刻蚀一条深沟，大大缩短乳化时间，在晶体核硬度Ⅲ～Ⅳ级时，直接采用劈核法时，超乳头不易插入核心使核固定劈开，而先将其一分为二后，再采用劈核法，易于抓住核心部分，使负压不是很高的情况下也能有效固定晶体核，易于劈裂。当核已分成若干碎块时，则充分利用第2器械的机械作用粉碎核而吸出，少用或不用超声能量，使乳化时间进一步缩短，有效预防角膜水肿。本组角膜水肿发生率仅为6.7%，低于文献报道 ［5，6］  。    本组病例中后发性白内障的发生率较文献报道高 ［7］  ，分析原因如下:（1）撕囊口较大，一般均大于6mm。笔者的目的是尽量减少对晶体悬韧带的压力，且撕囊口较大有利于转核和刻蚀核操作，避免囊膜阻滞综合征的发生。但撕囊口大于人工晶体直径，则前囊很易于贴近后囊，尽管囊袋内植入了人工晶体，前囊膜下上皮细胞易于向后囊表面生长 ［7］  。（2）术中对晶体皮质的处理不是很彻底，尤其是12点位的晶体皮质。（3）对已有后囊膜混浊的病例因未能掌握后囊膜的环形撕开技巧而放弃处理机会。针对以上可能原因，笔者有如下体会:（1）撕囊口直径控制在5.5mm左右，对12点位可稍大，即撕囊口略呈竖椭圆形且略向12点移位，有利于清除12点方位的皮质。（2）抽吸皮质后，常规行后囊膜抛光及前囊口边缘的抛光，减少晶体囊膜下的细胞数量。（3）对于已有后囊膜混浊的病例，最好术中进行后囊膜的撕开。超声乳化手术的优越性已为广泛接受，但对于并没有熟练掌握此技术的医生，选择合适的病例非常重要，本文中并未发生严重的并发症的原因也与此有关。在基层医院，有大量的白内障病例属于大而硬的核，因此，更不应该盲目扩大手术适应证。

　参考文献

　　　　1 吴生泉，徐春丽，谢玲，等.无缝线切口超声乳化白内障摘除及人工晶体植入术.中国实用眼科杂志，1997，15:404.

    2 邹玉平.白内障手术实用手册.北京:科学出版社，2003，143-144.

　　3 黄佳美，周波，卢应海.白内障超声乳化人工晶体植入术临床报告.眼外伤职业眼病杂志，2001，23:646.

    4 Thim KS，Corydon L.Capsulorherxis and nucleus expression.Eur J Imˉplant Refrat Surg，1990，2:37.

    5 何守志，李晓陵，李星星，等.原位超声乳化白内障吸除及椭圆形人工晶体植入术.中华眼科杂志，1996，32:326.

　　6 谢立信，张怡，曹景，等.小切口超声乳化白内障手术初步报告.中华眼科杂志，1995，31:330.

    7 刘奕志，程冰，刘玉华，等.超声乳化白内障吸除术后晶状体囊膜 的变化.中华眼科杂志，2003，39:283.