血栓抽吸改善左室舒张功能和心率震荡的临床研究

急诊经皮冠脉内介入治疗（PCI）是急性心肌梗死（AMI）有效的再灌注方法。但是，介入手术中的慢血流和无复流现象一直是困扰心血管介入医生的难题。血栓抽吸装置的应用在一定程度上解决了这一难题[1]。本研究采用脉冲多普勒组织成像技术和动态心电图测量AMI患者血栓抽吸治疗前、后左心室舒张功能和心率震荡的变化情况，旨在从心脏舒张功能和心脏电生理两个方面探讨血栓抽吸治疗改善AMI患者近期预后的可能机制。1　资料与方法1.1　一般资料选择2009年1月至2010年12月入住我院心内科，且发病时间在12 h以内的AMI患者85例。男52例，女33例，年龄39～82，（65±6.2）岁。排除：（1）心房颤动；（2）心房扑动；（3）Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞；（4）无室性早搏；（5）有过度肥胖或肺气肿等无法进行超声检查的患者。85例进行急诊PCI的患者被随机分为血栓抽吸组（41例）和直接支架组（44例）。所有患者均在入院后90 min内行急诊PCI，并置入国产西罗莫司洗脱支架。同期入院未行再灌注治疗的34例AMI患者作为常规治疗对照组。入选病例诊断和药物治疗均按ACC/AHA指南进行[2]。三组患者在年龄、性别组成、梗塞部位、合并症等方面无显著差异，具有可比性，见表1。表1　急性心肌梗死各组患者的基本资料1.2　方法血栓抽吸组和直接支架组术前嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg。所有患者均经桡动脉途径完成手术。血栓抽吸组患者沿导丝送入ZEEK血栓抽吸装置至病变部位，连接配套注射器进行负压抽吸，由近及远缓慢抽吸4～8次，直到血栓影基本消失，并在负压下退出抽吸装置。血栓抽吸组和直接支架组患者术后除给予常规口服药外，均予皮下注射低分子肝素钙6000U,2次/d,5d。左心室舒张功能测定采用HP SONOS 5500超声诊断仪。先后选取心尖四腔切面、心尖二腔切面和心尖长轴切面，将多普勒取样容积分别置在二尖瓣环的后间隔、侧壁、前壁、下壁、前间隔和后壁处，测量二尖瓣环6个节段的舒张早期和舒张晚期运动速度峰值（Em和Am）并计算Em/Am。最后计算二尖瓣环6个节段Em、Am和Em/Am的平均值。窦性心率震荡参数测定采用美国GE公司的Marqutt动态心电记录器记录患者24 h心电信息。应用软件分析测量并按公式[3]计算出反映心率震荡的主要指标：震荡初始（TO）和震荡斜率（TS）。超声心动图检查和动态心电记录检查在发病24 h内、治疗后1个月、3个月和6个月末分别进行。1.3　统计学方法采用SPSS 11.5统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，组间比较采用方差分析，P<0.05为差异有显著性。2　结　果2.1　临床资料血栓抽吸组和直接支架组85例患者被发现冠状动脉病变累计有96处，共置入Firebird支架105枚，支架平均直径（3.4±0.5）mm。所有病例均未出现夹层、血管内膜撕裂、残余狭窄和无血流现象。手术即刻成功率为100%。血栓抽吸组和直接支架组随访期间的心绞痛复发率、病死率、非致死性心肌梗死率及再次血运重建率均为0。常规治疗对照组3例在出院1个月后心绞痛症状再发。2.2　各组不同时间的TO、TS、Em、Am和Em/Am的指标见表2。与常规治疗对照组相比，血栓抽吸组和支架组的TO、TS，Em和Em/Am在术后24 h内即获得明显改善（P<0.05～<0.01），并在随后的6个月中继续保持这种趋势。与支架组相比，血栓抽吸组TS和Em/Am进一步获得改善（P<0.05）。尽管经过药物治疗3个月后，常规治疗对照组TS和Em较入院时有明显改善（P<0.05），但血栓抽吸组和支架组较常规治疗对照组改善更显著（P<0.05）。见表2。表2　三组患者不同时间左心室舒张功能和心率震荡指标的对比3　讨　论对于AMI积极的治疗措施是迅速开通梗死相关血管，缩小梗死范围，挽救濒死心肌，减轻心肌重构，降低心血管事件的发生率。PCI是一种有效的再灌注方法。但是，直接支架置入是通过对血栓的挤压作用开通病变血管，在开通病变处血管的同时，血栓碎块流向远端，刺激血管痉挛，导致无复流和慢血流现象的发生。从而使心肌的组织灌注并未充分获得改善，而且明显增加了充血性心力衰竭、恶性心律失常和心源性猝死的风险，最终影响AMI患者的远期预后。在AMI急诊介入治疗中，血栓抽吸装置的应用可以降低无复流的发生，并改善左心室收缩功能。有研究表明，血栓抽吸不增加手术复杂性，不延长手术时间，使直接支架植入的患者比例增加，减少患者的住院费用。本研究采用动态心电图技术和组织多普勒技术，对比分析血栓抽吸对AMI患者支架植入后各时段的Em、Am、Em/Am、 TO和TS的影响，旨在从左心室舒张功能和心脏自主神经功能的变化方面探讨血栓抽吸改善AMI患者预后的可能机制。AMI患者死亡的主要原因是心力衰竭。AMI不仅影响左心室的收缩功能，对左心室的舒张功能也有明显影响，且舒张功能不全的出现早于收缩功能不全。因此，对AMI患者左心室舒张功能的及时评价并治疗，对改善患者预后具有极为重要的价值。尽管心导管和心室造影是评价左心室舒张功能最直接和可靠的方法。但是，由于其费用高且是有创检查，限制了其在临床上的应用。组织多普勒在评价左心室舒张功能方面有很高的临床价值。本研究中，与常规治疗对照组比较，直接支架组与血栓抽吸组左室舒张功能指标Em和Em/Am明显改善。与直接支架组相比，血栓抽吸组在24 h、1个月末左心舒张指标即获得改善，并在随访的半年中保持这种趋势。血栓抽吸较直接支架置入能进一步改善左心室舒张功能的机制可能是：血栓抽吸（1）防止血栓碎片对远端血管的机械阻塞和继发的血管痉挛，有效改善了远端心肌缺血，使左心室舒张早期的主动松弛获得能量保证；（2）可以使室壁节段运动障碍得到纠正，减少由于协调性下降引起的舒张功能障碍；（3）可以抑制心室重构，从而减少心肌顺应性下降。心率震荡现象是健康心脏对室性早搏的正常反应。心肌梗死患者心率震荡的参数TS异常是仅次于射血分数的强有力的危险因素，TO和TS都是患者病死率的独立预测因子[4-6]。AMI后心率震荡减弱或消失的产生机制可能是：心肌坏死或缺血区心脏几何形状改变，交感神经和迷走神经传入冲动远远超过正常，持续的激活状态造成压力反射的迟钝，心脏迷走神经功能受损，表现为心率震荡减弱或消失，最终引起心源性猝死的危险度增加[7]。徐晶等研究表明，心率震荡与冠状动脉粥样硬化严重程度有一定的相关性，接受经皮冠脉介入治疗后心肌梗塞溶栓（TIMI）血流3级者心率震荡参数明显改善[8]。本研究应用动态心电图检测AMI患者发病后不同时期的心率震荡变化情况，结果显示，与未行支架置入者相比，AMI患者的心率震荡在支架植入后立即获得改善，并在随后的6个月中保持这种状态。血栓抽吸后植入支架的AMI患者心率震荡获得进一步改善可能的原因是：（1）血栓抽吸后置入支架，血管病变远端部分因缺血引起的冬眠心肌和顿抑心肌功能得到恢复，从而改善心脏几何形状的改变，减少交感神经的激活，自主神经平衡可明显改善；（2）冠状动脉血流恢复可减少心肌梗死引起的左心室收缩功能和舒张功能的减退，从而减少长期交感神经的激活状态的存在；（3）血栓抽吸装置的使用，减少了病变处血栓流向远端并刺激远端血管痉挛的发生。本研究提示，常规治疗对照组患者经规范药物治疗3个月后，心率震荡TS也获得改善，可能与部分患者梗塞血管再通、侧支循环的建立、血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂调节迷走神经介导的压力反射机制有关[9]。但是，与血栓抽吸组相比，TS的改善仍较差（P<0.05）。总而言之，血栓抽吸后支架植入可以进一步改善AMI患者的左心室舒张功能和窦性心率震荡，最终改善AMI患者的预后。本研究的局限性：（1）本研究为回顾性研究，样本较小；（2）AMI患者合并心房颤动、房室传导阻滞者无法进行左心室舒张功能和窦性心率震荡的测定，限制了本研究的技术在这类患者中的应用；（3）本研究仅检测了治疗后6个月的结果，AMI对远期预后的影响及其机制有待进一步研究。【参考文献】[1]雷建新，王　钊，戴晓燕，等。血栓抽吸装置在经皮冠状动脉介入治疗中对心肌再灌注的影响[J].心血管康复医学杂志，2010,19（4）：416-418.[2] Antman EM，Anbe DT，Armstrong PW，et al.ACC/AHA Guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction.A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines（Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Managment of patients with acute myocardid infarction）[J].J Am Coll Cardiol,2004,44（3）：E1-E211.[3] 李别非，余国龙。窦性心率震荡现象及临床应用[J]. 心血管康复医学杂志，2008,17（4）：413-415.[4] Stein PK， Deedwania P. Usefulness of abnormal heart rate turbulence to predict cardiovascular mortality in high-risk patients with acute myocardial infarction and left ventricular dysfunction （from the EPHESUS study）[J]. Am J Cardiol， 2009,103（11）：1495-1499.[5] Huikuri HV， Raatikainen MJ， Moerch-Joergensen R，et al. Prediction of fatal or near-fatal cardiac arrhythmia events in patients with depressed left ventricular function after an acute myocardial infarction [J]. Eur Heart J,2009,30（6）：689-698.[6] 汪红霞，王瑞英，王红宇，等。心率振荡对急性心肌梗死后高危患者预测价值的研究[J].中华心血管病杂志，2006,34（6）：557-558.[7] Huikuri HV， Exner DV， Kavanagh KM，et al. Attenuated recovery of heart rate turbulence early after myocardial infarction identifies patients at high risk for fatal or near-fatal arrhythmic events [J]. Heart Rhythm， 2010， 7（2）：229-235.[8] 徐　晶，张小冬，李伟阳，等。冠脉狭窄及血流改变与窦性心率震荡的相关性研究[J].心血管康复医学杂志，2009,18（4）：312-315.[9] Niccoli G， Spaziani C， Marino M，et al. Effect of chronic Aspirin therapy on angiographic thrombotic burden in patients admitted for a first ST-elevation myocardial infarction[J].Am J Cardiol,2010,105（5）：587-591.