国产氯吡格雷对急性冠脉综合征经皮冠脉介入术的疗效

非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTEACS）是在冠状动脉粥样硬化的基础上发生冠状动脉内皮功能障碍、炎症反应、斑块破裂及非阻塞性的血栓形成，导致严重缺血乃至部分心肌坏死的病理生理过程[1]。在这个过程中，血小板的激活和聚集起到至关重要的作用。因此，强化抗血小板治疗是NSTEACS的基石。氯吡格雷是通过抑制二磷酸腺苷（ATP）介导的血小板聚集，弥补了阿司匹林抗血小板的不足，从而加强抗栓治疗的作用[2]。随着氯吡格雷在急性冠脉综合征（ACS）患者中的广泛应用以及首次负荷量的增加，多个实验均证实氯吡格雷能够降低ACS患者的不良血管事件[3]。特别对于NSTEACS的早期经皮冠脉介入治疗（PCI）能够明显降低住院及随访期间不良心血管事件的发生率[4,5]。国产氯吡格雷（泰嘉）在常规治疗和择期PCI治疗中已经广泛应用。本研究旨在观察其在NSTEACS的急诊PCI治疗中应用，评估其疗效及安全性。1　资料与方法1.1　一般资料对象为2006年10月到2010年8月在我院诊断NSTEACS的患者，入选标准：需要进行急诊PCI治疗并同意参加本次对照研究；排除：心源性休克，严重肝、肾功能不全和已有出血倾向的患者。全组患者176名，分为国产氯吡格雷（泰嘉）治疗组和进口氯吡格雷（波力维）治疗组。国产氯吡格雷组89例，其中男68例（76.4%），女21例（23.6%），年龄（61.5±15.4）岁。进口氯吡格雷组87例，其中男61例（70.1%），女26例（29.8%），年龄（59.4±15.7）岁。两组之间在性别、年龄以及其他冠心病危险因素方面无显著差异。见表1。表1　两组基本资料对比1.2　研究方法所有确诊并入组患者在给予包括阿司匹林300mg在内的标准ACS药物治疗基础上，分别立即口服国产氯吡格雷（泰嘉，信立泰药业公司）或进口氯吡格雷（波力维，法国赛诺费菲公司）600mg，均未常规使用抗血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/IIIa受体拮抗剂治疗。所有患者均急诊行PCI治疗，治疗后每日继续服用泰嘉或者波力维75mg的维持量1年以上。根据患者情况，如果住院期间需要进行第二次择期PCI血运重建的患者，不再给予负荷量治疗。患者出院后1、3、6、12个月进行规律随访，评价其主要不良心脑血管事件（MACCE）的发生率（不良心血管事件定义为心源性死亡、非致死性心肌梗死靶血管再次血运重建、脑卒中），同时观察药物安全性指标，包括胃肠道反应、出血、头晕、皮疹及粒细胞、血小板减少等。1.3　统计分析应用SPSS 11.0统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差（x-±s）表示，两组均数比较应用独立样本t检验，计数资料用百分率表示，比较采用卡方检验。P<0.05为差异有显著性。2　结　果2.1　冠脉造影结果和PCI治疗情况NSTEACS患者多支血管严重病变比例较高，而两组间差异无显著性。左主干合并三支病变病例比例两组间也没有差别。使用药物洗脱支架者，在国产氯吡格雷组占92.1%，在进口氯吡格雷组占88.5%（P=0.415）。两组达到完全血运重建的比例分别为79.8%和83.9%（P=0.477）。见表2。表2　两组冠脉造影和经皮冠脉介入治疗对比2.2　MACCE发生率术后随访2～48个月，两组靶血管再次血运重建率、心源性死亡率、非致死性心肌梗死和脑卒中发生率均无显著差异。见表3。表3　两组主要不良心、脑血管事件发生率比较2.3　药物不良反应发生率两组患者药物总体不良反应发生率无显著差异。各种不良反应中以胃肠道反应最为常见，但两组也无显著差异，见表4。表4　两组药物不良反应发生率比较3　讨　论强化抗血小板治疗在NSTEACS治疗中的重要地位已经得到公认。不稳定型心绞痛中使用氯吡格雷预防再梗塞事件研究（CURE）实验和氯吡格雷与阿司匹林预防缺血事件比较研究（CAPRIE）实验均证实氯吡格雷联合阿司匹林治疗较单独应用阿司匹林明显降低了ACS患者心脏复合终点发生率，这种益处在随访一年后仍可以看到[6]。随着国内急诊PCI治疗的普及，对于NSTEACS患者进行早期PCI治疗在越来越多的大中城市医院开展，使更多的患者受益。而术后长期服用进口氯吡格雷（波立维）同时也给患者带来相对比较昂贵的医疗费用负担。国产氯吡格雷（泰嘉）用于常规治疗和择期PCI治疗的经验已经得到认可并广泛应用[7,8]，但在急诊PCI中应用研究相对较少。本研究为前瞻性的对照研究，将符合入选条件的176例患者分配到国产氯吡格雷组和进口氯吡格雷组，两组患者基本资料匹配。经冠脉造影证实NSTEACS患者80%以上为双支以上血管病变，说明入组患者大多数属比较高危人群。两组中植入的裸支架和药物洗脱支架比例，完全血运重建的患者比例均无显著差异。这保证了两组有效性、安全性的评价具有客观公正性。随访结果提示两组患者MACCE的总体发生率无显著差异（9.0%比6.9%，P=0.608）。两组在住院期间分别有5例（5.6%）和3例（3.4%）死亡患者。这与NSTEACS患者血管病变严重且合并多种心血管危险因素有关。两组MACCE无显著差异，提示国产氯吡格雷与进口氯吡格雷相比在NSTEACS急诊PCI中的应用有效性是相当的。药物安全性对患者来说是至关重要的，是保证良好用药依从性的必要条件。CURE与CAPRIE研究提示，进口氯吡格雷的不良反应多为出血和胃肠道反应[7]。本研究提示两组的总体药物不良反应及粒细胞减少、血小板减少均无显著差异，这提示国产氯吡格雷临床应用的安全性是值得认可的。【参考文献】[1]Ross R.Atherosclerosis-an inflammatory disease[J]. N Engl J Med， 1999， 340（2）：115-126.[2]Storey RF， Newby LJ， Heptinstall S. Effects of P2Y（1） and P2Y（12） receptor antagonists on platelet aggregation induced by different agonists in human whole blood[J]. Platelets， 2001,12（7）：443-447.[3]Helft G， Osende JI， Worthley SG， et al.Acute antithrombotic effect of a front-loaded regimen of clopidogrel in patients with atherosclerosis on aspirin[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol， 2000,20（10）： 2316-2321.[4]Mahoney EM， Jurkovitz CT， Chu H， et al. Cost and cost-effectiveness of an early invasive vs conservative strategy for the treatment of unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction[J]. JAMA,2002,288（15）：1851-1858.[5]汪凤兰，侯士瑞，王秋芬，等。氯吡格雷治疗非ST段抬高性急性冠脉综合征临床观察[J].心血管康复医学杂志，2007,16（5）：502-504.[6]Mehta SR， Yusuf S， Peters RJ，et al. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention：the PCI-CURE study[J]. Lancet,2001,358（9281）：527-533.[7]朱永锋，李继福，李贵双，等。国产和进口氯吡格雷对不稳定性心绞痛患者血小板功能的影响[J]. 中华老年心脑血管杂志，2004,6（6）：377-379.[8]李志娟，董平栓，杨旭明，等。国产和进口氯吡格雷对经皮冠状动脉介入术后血小板功能的影响[J]. 中国介入心脏病学杂志，2006,14（4）：208-221.