高度近视眼黄斑部视网膜厚度及多焦视网膜电图的测定分析

高度近视眼黄斑部视网膜厚度及多焦视网膜电图的测定分析作者：汪晖，吴星伟，朱剑锋，陈凤娥，吴颖，孙勇，宫媛媛    作者单位：上海市第六人民医院 眼科，上海 200233    【摘要】  目的 检测高度近视眼屈光度数、眼轴长度、黄斑中心凹视网膜神经上皮层厚度及多焦视网膜电图(multifocal electroretinography，mfERG)各波的反应密度与潜伏期，并与正常人比较，评价其差异。方法 选择高度近视患者30例(30眼)和正常对照组30例（30眼），用A超测量眼轴长度，光学相干断层扫描仪（optical coherence tomography，OCT）测量黄斑中心凹神经上皮层厚度，mfERG检测黄斑部视网膜电图各波反应密度及潜伏期，分析高度近视眼屈光度数、眼轴长度、中心凹部神经上皮层厚度及mfERG各波的反应密度、潜伏期。结果 高度近视眼平均眼轴长为（28.10±2.67）mm，与对照组比较，差异有统计学意义；黄斑中心凹平均神经上皮层厚度为（163.67±4.93）?滋m，与对照组比较，差异无统计学意义；黄斑部mfERG反应密度N1波为（18.26±4.95）nV/deg2，P1波为（30.97±10.58）nV/deg2，N2波为（23.66±9.03）nV/deg2，同正常值相比，各波反应密度显著下降，潜伏期差异无统计学意义。结论 高度近视眼与正常眼相比，眼轴增长，但黄斑区神经上皮层厚度尚未有明显改变。黄斑部mERG各波反应密度皆降低，提示视网膜感光细胞功能下降。    【关键词】  高度近视；光学相干断层成像；视网膜电图    高度近视一般是指屈光度数超过-6 D的近视，其并发症是造成人群盲与低视力的主要原因之一[1]。我国是近视大国，对高度近视的研究是今后眼科研究的重点之一。以往对于高度近视眼黄斑部视网膜形态和功能的研究由于受到测量手段的限制，无法进行活体定量形态学检查和准确定位的功能学检查，光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）和多焦视网膜电图（multifocal electroretinography，mfERG）的出现解决了该难题。我们将这两种检查手段有机结合，对高度近视眼黄斑部的形态和功能进行了精确定量的检测，报告如下。1  对象和方法    1.1  对象  高度近视患者30例(30眼)，其中男14 例（14眼），女16例（16眼），年龄为20～58岁，平均为35.6岁，近视范围为-6.00～-14.00 D，平均为（-9.86±3.04）D，矫正视力均≥4.9。经裂隙灯显微镜及直接或间接眼底镜检查，排除其他眼部疾病及黄斑部病理性改变，无全身器质性疾病及心理疾患。对照组共30例（30眼），为门诊就诊中经眼科检查无异常的人群中征求的志愿者，年龄为18～60岁，平均为38.7岁，屈光度数为+1.0～-1.0 D，平均为（-0.14±0.45）D，矫正视力均≥4.9。经裂隙灯显微镜及直接或间接眼底镜检查，排除其他眼部疾病及黄斑部病理性改变，无全身器质性疾病及心理疾患。    1.2  方法    1.2.1  一般检查  所有入选研究对象均行常规眼部检查，包括视力、眼前段裂隙灯、眼底、眼压检查。高度近视眼患者使用ARK700电脑验光仪结合Nidek RT-2100综合验光仪进行精确的屈光度检查。    1.2.2  A超检查  应用BVI公司的AXIS专业A超仪，测量患者的前房深度、晶状体厚度、玻璃体腔深度及眼球长度。    1.2.3  OCT检查  采用Zeiss－Humphrey OCT3仪进行检查。此仪器由眼底摄像机、低相干干涉仪、监视器、计算机图像显示器、图像处理系统组成。按常规以6 mm的线性扫描，以中心凹为中心对黄斑部间隔45°扫描，每眼选择图像清晰的6幅图像存储在计算机内，测量黄斑中心凹神经上皮层厚度，观察高度近视眼黄斑部的不同改变。    1.2.4  mfERG检查  本次应用美国EDI公司生产的VERIS ScienceTM 5.07视诱发反应图像系统(Visual Evoked Response Imaging System)。该仪器包括4个主要的组成部分：刺激器、放大器、计算机(Machintosh G4)和打印机。刺激图形选用随离心度增加而增大的103个六边形阵列，刺激屏对应的水平视角为±26.6°，垂直视角为±22.1°，帧频为75 Hz，ｍ序列的长度为2-15，以中央十字交叉为固视点，同时配有眼摄像系统，以监视刺激图像在角膜的部位及图像聚焦的状况。放大器的放大倍数为50 K，低频截止为10 Hz，高频截止为300 Hz，反应采样频率1200 Hz，即两次反应的间隔时间0.83 ms。反应阶数选用仪器的默认值一阶反应(first order kernel)。刺激时间共436 s，分16段进行，每段27.27s。    1.3  统计学方法  我们将原始资料和数据输入SPSS11.5软件，对不同的数据分别进行独立样本ｔ检验及相关性分析。2  结果    2.1  基本参数  高度近视患眼平均眼轴长度为（28.10±2.67）mm，其中前房中央深度为（3.44±0.39）mm，晶状体厚度为（3.92±0.44）mm，玻璃体腔前后径为（20.35±1.78）mm。对照组平均眼轴长度为（24.03±0.71）mm，其中前房中央深度为（2.54±0.24）mm，晶状体厚度为（3.88±0.32）mm，玻璃体腔前后径为（16.75±0.34）mm。两组的眼轴长度、前房深度、玻璃体腔前后径差异均有非常显著的统计学意义(t=8.81、15.06、11.59，P<0.01)。    2.2  OCT测量结果  高度近视眼黄斑中心凹平均神经上皮层厚度为（163.67±4.93）?滋m，对照组为（163.14±2.52）?滋m，两者差异无统计学意义。    2.3  mfERG测量结果  高度近视眼与正常眼黄斑部mfERG各波潜伏期、反应密度见表1。同本实验室所测正常值相比[2]，黄斑部N1、P1、N2波反应密度振幅下降，差异有统计学意义；黄斑部N1、P1、N2波潜伏期与正常值相比，差异无统计学意义。    2.4  相关性分析  在高度近视眼组中，将黄斑中心凹视网膜神经上皮层厚度同屈光度数进行相关分析，结果为不相关。但发现高度近视组的屈光度数与黄斑部N1、P1、N2波反应密度都呈负相关(r分别为-0.483、-0.482、-0.477，P<0.05)，而与N1、P1、N2波潜伏期不相关。    分析高度近视眼组的不同屈光组成要素同黄斑N1、P1、N2波反应密度的相关性发现，玻璃体腔的深度与黄斑N1、P1、N2波反应密度呈负相关，随着玻璃体腔的加深，反应密度下降(r分别为-0.412、-0.426、-0.457，P<0.05)，与潜伏期不相关。前房深度、晶状体厚度与黄斑部N1、P1、N2波的潜伏期和反应密度均不相关。眼轴的长短与视网膜黄斑部神经上皮层厚度不相关。    黄斑中心凹视网膜神经上皮层厚度与黄斑部N1、P1、N2波潜伏期、反应密度均不相关。3  讨论    高度近视是一种特殊类型的屈光性眼病，患者不仅具有严重的屈光异常，而且伴有眼底进行性、退行性改变。高度近视眼的主要病理改变是脉络膜血管层退行性变、玻璃膜变薄、视网膜色素上皮层和感光细胞层及整个视网膜的萎缩变性、裂孔形成等。以往的研究中数值主要来自尸体眼或死亡动物的测量，不但材料有限，而且难以避免处理过程中各种因素对组织形态结构的影响[3]。    光学相干断层成像的出现使活体精确测量高度近视眼视网膜厚度成为可能。OCT是利用激光低相干性干涉测量，它能够测量分辨率≤10 μm的组织和距离，而且在轴向方向的测量上不依赖轴长和屈光度，所以OCT所测量的视网膜厚度和视网膜神经纤维层厚度等被认为是目前为止在不同屈光度数和眼轴长的眼球中测量的最佳方法[4]。    国内李世迎等[5]报道，高度近视眼黄斑部视网膜神经上皮层厚度明显低于正常眼；但国外学者的报道却与之相反，认为高度近视眼黄斑部视网膜厚度同近视度数无关[4]。而本次研究则更支持国外学者的结果。对此可能的解释为，本次入选的高度近视眼均为矫正视力正常，眼底检查未发现黄斑部病理性改变者，在这类患者中眼轴的延长只是造成了周边部视网膜的变薄，还未累及到后极部。当黄斑区出现病理性改变后，黄斑部视网膜厚度很可能是变薄的，但是这需要进一步的研究以及仪器的改进才能证实。因为这些患者一般矫正视力很差，而且可能会有旁中心注视，OCT精确测量中心凹视网膜的厚度将会非常困难。    mfERG一阶反应密度(即单位面积的反应幅度) 分布与感光细胞密度的分布一致，在中央凹很高，并随离心度增加迅速下降，其反应密度地形图呈中央尖峰状。mfERG一阶反应密度可以反映不同区域视网膜上感光细胞（主要是视锥细胞）的功能[6]。    国内张伟等[7]报道，通过测量mfERG的一阶反应来比较不同程度近视患者的视功能，分析以黄斑为中心的6个环形视网膜区域，不同程度近视患者的潜伏期无明显变化，但反应密度随近视程度加深而降低，提示近视患者的感受器细胞有功能损害，并且这种损害随着近视程度加深而愈发严重。香港Chan等[8]也报道随着眼轴的延长，反应密度随之下降。国外Kawabata等[9]报道，高度近视眼整个测试野的mfERG一阶反应的反应密度下降，潜伏期延长，其中周边部较明显。本研究结果也证实了上述的论点。可见虽然患者的矫正视力接近正常，但视网膜黄斑区的视锥细胞功能已经明显下降。    许多眼病如青光眼、糖尿病性视网膜病变，在眼底尚未出现形态学的明显变化之前，视网膜电图(electroretinography，ERG)已经可以发现异常表现。但传统的全视野ERG和局部ERG都存在着一定的局限性。全视野ERG记录整个视网膜的总和反应，但对微小的病灶不敏感，也不能对病灶进行定位。局部ERG只能测试少量区域，不能在较短时间内测试大量小区域。mfERG通过多焦点输入刺激技术同时刺激视网膜的多个部位，并以一个通道常规电极，记录多个不同部位的混合反应信号，再经过计算机程序处理，将对应于各部位的波形分离出来，这些局部的ERG反应可以重新组成视网膜功能地形图，反映后极部多个细小部位视网膜功能。    通过对高度近视患者进行OCT和mfERG的检查，初步结果发现，对于视力接近正常眼底黄斑尚无病理性改变的患者，其黄斑视网膜厚度接近正常眼，但视网膜的感光细胞功能已经明显下降。我们在临床应用OCT和mfEGR的方式，提供了一种能客观、准确、快速、定量和敏感地记录黄斑部形态及多个细小部位视网膜功能的新手段， 特别在高度近视黄斑病变的检测、诊断、病情追踪和疗效观察中具有重要的价值。【参考文献】   [1] 陈建华，徐亮，胡爱莲，等. 北京市城乡限定人群低视力与盲目的患病率及其病因的调查[J]. 中华医学杂志，2003，83（16）：1413－1418.   [2] 汪晖，吴星伟，宫媛媛，等. 正常眼多焦视网膜电图特征及相关因素分析[J]. 眼科新进展，2005，25（8 Suppl）.：10－12.   [3] Tano Y. Pathologic myopia：where are we now?[J]. Am J Ophthalmol，2002，134(5)：645-660.   [4] Wakitani Y， Sasoh M， Sugimoto M， et al. Macular thickness measurements in healthy subjects with different axial lengths using optical coherence tomography[J]. Retina，2003，23（2)：177-182.   [5] 李世迎，王一，阴正勤，等. 高度近视眼黄斑视网膜神经上皮层厚度的OCT测量[J]. 第三军医大学学报，2004，26(5)：419－422.   [6] Sutter EE， Tran D. The field topography of ERG components in man—I. The photopic luminance response[J]. Vis Res， 1992，32(3)：433-446.   [7] 张伟，赵堪兴，周南. 多焦视网膜电图评价不同程度近视患者的视网膜功能[J]. 天津医药，2003，31（4）：213-215.   [8] Chan HL， Mohidin N. Variation of multifocal electroretinogram with axial length[J]. Ophthalmic Physiol Opt，2003，23(2)：133-140.   [9] Kawabata H， Adachi-Usami E. Multifocal electroretinogram in myopia[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci，1997，38(13)：2844-2851.