中国屈光手术安全性和有效性的多中心协同研究初步分析

中国屈光手术安全性和有效性的多中心协同研究初步分析作者：瞿佳，王勤美，周翔天    作者单位：温州医学院附属眼视光医院，浙江 温州 325027    【摘要】  目的 针对多中心协同开展屈光手术研究的“十五”国家科技攻关计划，分析其成果及其对屈光手术安全性和有效性研究的贡献，探索与之相关的研究形式和完成机制。方法 温州医学院附属眼视光医院等19家医院多中心联合开展屈光手术的临床研究，在统一标准和规范的前提下，开展屈光手术的临床调查和资料收集工作，手术类型包括准分子激光屈光性角膜切削术（photorefractive keratectomy，PRK）、准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）、眼内晶状体屈光手术(phakic intraocular lens，PIOL)。研究分三个层面进行：①单个中心屈光手术后视觉功能的临床基础研究。②多中心开展屈光手术情况的一般资料收集和分析。③多中心前瞻性调查研究设计的安全性和有效性临床研究。结果 从以不同角度设计的临床基础研究中总结出与视觉功能有关的参数，主要有视敏度和对比敏感度视力、调节和辐辏功能参数、眼球像差、角膜形态参数。②多中心屈光手术开展的一般资料提示，屈光手术在经历上升期后趋于平稳发展状态，手术方式以LASIK为主，屈光矫正以近视矫正为主，医疗人员和设备已相对完善。③多中心协同研究共收集屈光手术总例数2188例，其中LASIK病例达到1754例；LASIK总安全性参数和有效性参数分别达到1.007和1.003。结论 屈光手术安全性和有效性的研究焦点体现了手术期望的综合指数，具有重要的临床应用和推广价值。多中心研究成功运行的关键在于课题的合理设计和各中心之间的协同和科学管理，目前国内屈光手术有效性和安全性达到相对理想状态。    【关键词】  屈光手术；多中心；安全性；有效性    屈光手术，已经成为继框架眼镜和角膜接触镜之后又一屈光矫治方法。由于我国屈光不正现患率高，同时又因许多职业的特殊性，使得人们对裸眼视力有相当高的要求，对手术矫正屈光不正的需求有增无减。以准分子激光角膜屈光手术为例，我国现有800多台准分子激光设备在运行，近几年年平均接受屈光手术的人数超过50多万，现仍呈上升趋势；同时针对高度近视患者施行内眼屈光手术的比例近年也开始升高。    由于屈光手术是以“健康”眼睛为主体，安全性和有效性一直为人们所关注。手术设备和技术的不断进步，使得术后病理性和炎症性的并发症趋于减少，但视觉功能方面的并发症却仍存在较高发生率[1]。随着屈光手术在各国和各地区的普遍开展，有关术后角膜愈合和视觉功能问题及其对视觉生活的影响的研究逐步得到学术界的重视[2-3]。有不少医师和研究者呼吁，应尽快制定屈光手术操作的科学流程、规范、标准及指南等。针对以上问题，2004年“十五”国家科技攻关计划确定了多中心屈光手术的安全性和有效性研究课题。该课题计划收集与屈光手术开展有关的医疗技术资料，研究与视觉功能有关的手术参数，探索屈光手术的安全性和有效性，制定检测规范和流程系统，总结术后视觉功能的问题和解决方法。现该课题在屈光手术的安全性和有效性研究方面取得了预期成果。    本研究将针对该课题所覆盖的多层面调查、研究间的相互关系和相关内容进行分析，研究多中心屈光手术临床调查的运行和设计的科学性，探索其安全性和有效性的形式和有效运行方法。1  对象和方法    本研究分三大部分进行：?譹?訛临床基础研究。该工作由温州医学院附属眼视光医院屈光手术中心作为分中心研究的主基地来承担，主要任务是：设计和研究与提高视觉质量有关的相关参数，并确定与安全性和有效性有关的基本参数及其相关技术。?譺?訛以取样方式，选择代表全国不同区域人群的12个屈光手术中心，收集屈光手术开展的一般资料，内容包括接受手术人群的特点、手术方式、基本构架、基本设备和人员构成及发展趋势等。?譻?訛在统一设计和规范流程的基础上，开展多中心资料采集和分析工作。多中心由19个屈光手术中心组成（见表1），研究的屈光手术方法为：准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）、准分子激光屈光性角膜切削术（photorefractive keratectomy，PRK）和眼内晶状体屈光手术（phakic intraocular lens，PIOL）。按照计划，对三种类型的手术患者进行临床资料收集，随访时间为6个月。    在开展工作前，对各分中心管理人员、技术人员和医疗人员分别进行了规程研讨和技术培训，做到方法统一、资料统一输入等。2  结果    2.1  课题的基础研究工作  针对屈光手术中视觉功能与角膜形态、眼压、像差等方面进行前瞻性设计，分各个角度同步进行，研究结果已以学术论文方式相继发表，主要结果覆盖了：?譹?訛全眼球像差与眼压、角膜散光、角膜顶点移心等的关系，及其术前术后的变化。?譺?訛角膜中央厚度、眼压和角膜相关动力参数与角膜水肿的关系。?譻?訛LASIK术后角膜瓣的动态变化与角膜动力学改变研究。?譼?訛有关不同对比度下的视觉质量研究。研究结果提示：?譹?訛与视觉质量有关的基本相关参数及其相互的关系。?譺?訛手术过程中移心对视觉质量的影响。?譻?訛与安全系数有关的视力和视力相关参数。    该部分研究结束后，共撰写相关论文10篇，至本文投稿前，已相继在中华眼科杂志、Investigative Ophthalmology & Visual Science(IOVS)，Journal of Optometry(JO)，American Journal of Ophthalmology (AJO)、Journal of Cataract and Refractive Surgery (JCRS)，Ophthalmic and Physiological Optics(OPO)， British Journal of Ophthamology(BJO)、Optometry and Vision Science(OVS)等[4-9]发表。    2．2  多中心屈光手术一般资料的取样调查  选择具有中国地理代表性区域共12家屈光手术中心进行一般资料的调查，结果发现：被调查的12家中心均开展了LASIK技术，其中9家中心同时开展了准分子激光上皮下角膜磨镶术（laser subepithelial keratomileusis，LASEK），4家开展了机械法-准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术（epipolos-laser in situ keratomileusis Epi-LASIK），5家开展了PRK手术。由此可见，相关改良新技术得到逐步推广和应用，但LASIK方法一直是最普及和广泛使用的经典技术，单纯LASIK占据所有手术方法的70%。    接受手术的患者大部分为近视或近视为主伴一定量散光患者。10家中心前3年治疗的患者中，近视占99.6%，远视占0.4%。    被调查的12家分中心基本为大型综合性医院（三级甲等）或独立设置的专科医院，具备比较合理的医疗队伍和相关硬件。    接受手术者以公务员和学生为主要群体，女性多于男性，年龄在20～35岁。手术目的按照人数多少排序为：?譹?訛职业的需求（需要较好的裸眼视力）。?譺?訛不能耐受框架眼镜或角膜接触镜。?譻?訛喜欢自然面容。99.9%为健康眼（单纯屈光不正），0.1%为眼疾病患者（如疤痕角膜等）。    存在的问题：缺乏规范的手术标准和流程，基本上依赖购置设备的电脑程序等。目前术后眼球病理性并发症逐步减少，严重程度也逐步降低，主要问题还是视觉功能的异常。    2.3  多中心前瞻性设计研究的安全性和有效性指数  见表2。阶段性工作结束后，根据要求，将收集病例未达到一定数量的中心不纳入统计总计算，共12家分中心的资料被纳入分析。共收集病例总数2188例，其中LASIK方法的有效病例为1754例。    LASIK术后第3个月，视敏度均得到提高，对比度在高频率部分增高。根据术后眼屈光状态，手术预测性达到90.5%，均未出现具有临床意义的角膜病理改变，术后第6个月的视觉功能指数与第3个月时相同。    PRK术后第3个月，有效性指数（术后平均最佳裸眼视力/术前平均最佳矫正视力）=0.989，均未出现具有临床意义的角膜病理改变，第6个月的总安全性指标和总有效性指标均达到预期目的。    接受PIOL手术人群的一般特征：超高度近视，近视度数为（-15.54±3.43）D (-11.00~-23.00 D)，术后第3个月，视力明显好于术前最佳矫正视力，对比敏感度视力明显增加，相关的视觉功能提高。3  讨论     3.1  本多中心课题研究焦点的设计与确定  近年来以美国和德国为代表的准分子激光屈光手术临床和研究的关键技术发展状态为：准分子激光对角膜组织定量和定位的切削作用，激光切削斑变小和飞点切削，切削过程中中心定位和自动跟踪系统等。以矫治高度近视为目的的有晶状体眼人工晶状体的植入手术也逐步应用于临床，人工晶状体的研究和发展主要集中在材料和设计方面，新的研究成果不断涌现。应该说，在屈光手术研究领域中，值得深入探究的内容是多方面的，但最值得关注的仍是疗效评价中的安全性和有效性指标。这是因为屈光手术的临床效果是由诸多因素综合而定，包括众多的客观生理指标和主观评价指标，安全性和有效性在一定程度上涵盖了这些因素，具备了临床综合性结果，可以说是具有一定社会和现实意义的研究焦点，至关重要。    从文献来看[2-8]，临床和基础研究焦点仍集中在角膜愈合上，如切削深度的限制、切削与组织愈合关系平衡，激素类药物的研制和应用和创面的二次处理等，这些技术和研究的发展，对减少角膜激光手术的严重并发症做出了极大贡献。虽然人们依然关注角膜和眼球在手术过程中和之后的生理和病理状况，但临床上已开始关注与功能改变有关的术后视觉问题。已经有不少文献报道称，屈光手术接受者中的8%～15％术后有异常感觉，其大部分是由视觉功能异常所致。    由于屈光手术大部分属于选择性手术，最关键和重要的是在“健康”眼上进行，因此其术后的功效不同于其他手术，不仅从生理上要达到相当痊愈的标准，同时从功能上也要达到或超过术前视力全矫的标准。因此，本课题基于这样的事实和考虑，将课题的核心定位在“安全性”和“有效性”两个指标上：    安全性指数(safety index，SI)  SI=■    有效性指数(efficacy index，EI)  EI=■    从以上指数的公式上看，SI和EI表达的是“视力或视敏度”的概念，但在临床实际中，无论是病理反应或功能异常反应，均有可能体现在最后的视力上，因此，这里公式中的几个参数，已经整合了相关的问题要素，即除了病理反应对视力的直接影响外，还包含了调节辐辏、眼球光学中的像差、视轴和瞳孔、光学对称、对比敏感度、眩光等功能性异常对视力的影响。因此，以综合的表述方式、具体的简单指标表达正常视觉生理性和功能性的总体结果，是本课题设计的核心，该核心的确定在以后的研究中已被证明了其可行性和可操作性。    3.2  有效推进多中心研究进程的多方位布局  本项目开展的特点之一是在研究设计和执行上有很强的层次感，研究分为三个层次：一是在主基地开展的临床基础研究，围绕屈光手术和视觉质量，从不同的角度研究与视觉质量有关的重要参数，该层面的研究结果对如何在众多的参数中选择关键有效的指标提供了基础依据；二是在组织多中心工作的同时，首先针对一般资料进行调查，如医疗队伍构成、设备装备、手术方法类型以及接受手术者的情况等，从而了解中国屈光手术的发展趋势和整体水平，同时了解在一线工作的医务人员对屈光手术发展中存在的问题或需求所做的思考；三是在多中心研究初期，重点放在制定工作标准、规范技术、协调步骤、统一流程上，而在进程中期重点放在尽一切可能减少随访丢失率；在研究后期，重点放在数据处理方面，由专业统计学人员严把数据关，进行科学处理。    在该课题执行系统中，这种以“点”为“面”打基础，以一般层面的调查数据为深入调查研究做铺垫，构成了多层次且有序递进的研究方式，使得本研究设计到位快、调整相对有效，并不断有学术论文可总结或发表。    本课题的研究层次也体现在管理工作上，主要表现为总目标明确。多中心研究体系的建设既考虑到全国覆盖面，又考虑到研究能力和患者人群的代表性。在执行过程中，通过计划制定、医疗和技术人员培训、临床实验性研究、多中心研讨会（多次、分阶段）、负责人随访等过程和步骤，执行严谨、和谐调配、有效调整，使得多中心最终资料的整合和统一具备相当科学性。    3.3  本次多中心屈光手术安全性、有效性研究的意义所在  本“十五”科技攻关计划首次在国内组织以多家屈光手术中心构成的团队开展研究计划，选择两种目前最普及的准分子激光角膜手术和一种正在发展的有晶状体眼内屈光手术。这三种手术方式，基本覆盖了当前角膜屈光手术方式，也覆盖了眼内屈光手术的主要方向。整个课题以临床视觉功能指标作为直接评定参数，即以视力和视觉功能参数为主要参数，最后将其归纳和分析为安全性和有效性的总评估，从最后的结果数据看，基本达到理想的屈光手术的安全和有效指标评价。    安全性和有效性是一个综合指数，可以直接表达出手术的成功率和作为选择性手术的临床可行性与可接受性。在研究这个总结果和结论的过程中，已包含了与屈光手术视觉质量相关的指标和数据、技术和方法，包括各种标准、各种流程和各种规范，同时这些内容实际上还包含了屈光手术医疗中的多种元素，包括技术管理和服务，而这些元素，经过多中心临床研究的实践后，证明了其对安全性和有效性的贡献，待这些经验和体验进一步提炼，并通过本研究证明后，可直接应用于临床。    屈光问题和较高屈光不正的发生率是社会文明发展过程中不可避免的现象，屈光手术应运而生，并成为相当普及的临床技术。本课题围绕研究主题，了解全国屈光手术的发展状况，研究现存的问题和影响术后视觉质量的相关参数，制定规范流程和标准，并通过应用获得具体的安全性和有效性指数，对屈光手术临床工作的健康发展具有很现实的指导意义。    总之，多中心的研究项目是一项具有特殊难度和艰巨性的研究工作，但在多中心各研究人员和医疗人员的齐心协力下，通过科学管理和合理推进，我们将获得更有代表性的研究结果。【参考文献】  [1] Jabbur NS， Sakatani K， O’Brien TP. 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