组合型人工肾治疗尿毒症顽固性高血压的临床体会
发表时间：2012-04-16 浏览次数：656次
作者：朱云丽 作者单位：(同煤集团总医院，山西 大同 037003)
【摘要】 目的：探讨组合型人工肾(血液灌流联合血液透析)治疗尿毒症顽固性高血压的疗效及机制。方法：12 例顽固性高血压患者，在每周2～3次血液透析中联合1次血液灌流，连续治疗4～8周。监测治疗前后的血压和甲状旁腺激素、血浆肾素、血管紧张素Ⅱ的浓度。结果：12 例患者平均收缩压、平均舒张压、血浆肾素、血管紧张素Ⅱ及甲状旁腺激素浓度均明显下降。透析中血压升高发生率亦明显减少。结论：组合型人工肾对治疗尿毒症难治性高血压有确切疗效，其治疗作用与血液灌流可以清除尿毒症患者体内甲状旁腺素、肾素、血管紧张素Ⅱ等中大分子物质有关。
【关键词】 组合型人工肾;血液灌流;尿毒症;高血压
高血压是尿毒症患者最常见的并发症，是影响患者预后的独立危险因素，它可导致心脑血管事件的发生和增加死亡率。积极控制高血压有助于提高尿毒症患者的生活质量及长期存活率。而常有部分患者虽经规律充分透析，干体重确定，联合应用多种降压药物仍出现持续性高血压，即尿毒症顽固性高血压。2009年1月—2010年12月对12 例顽固性高血压患者进行了组合型人工肾治疗，收到良好疗效，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
12 例均为维持性透析达1 年以上患者，每周透析2～3次，每次4～4.5 h，已达干体重，间歇期体重增长不超过干体重的5%，且透析充分，降压药物联合应用已达3 种以上，血压仍高，尤其透析过程中血压升高明显。排除因透析不充分导致水钠潴留而引起的高血压。透析时使用碳酸氢盐透析液，血流量180～250 mL/min，透析液钠离子浓度为135～138 mmol/L，钙离子浓度为1.25～1.5 mmol/L，应用普通肝素或低分子肝素抗凝。所有患者近期病情稳定，无急性感染或心力衰竭等出现。
1.2 研究方法
在每周2～3次血液透析中联合1次血液灌流，连续治疗4～8周，其他治疗不变。首剂肝素剂量为0.5～1 mg/kg，以后每0.5 h追加肝素8～10 mg，灌流结束前0.5 h停用肝素，血液流量为180～220 mL/min。透析机采用日机装-DBB27型血液透析机，血液灌流使用健帆生物材料有限公司的HA130型树脂血液灌流器，串于透析器前，治疗2 h达到饱和后取下，继续血液透析至结束。
1.3 观察指标
治疗前1 d及治疗4～8周后第2 天行24 h动态血压监测，取收缩压及舒张压的平均值，同时测定患者治疗前和治疗后的甲状旁腺激素、血浆肾素、血管紧张素Ⅱ浓度。
1.4 统计学方法
计量资料采用x-±s表示，数据比较采用t检验。在统计学软件上进行统计学分析，以P<0.05为差异有显著性。
2 结 果
治疗前与治疗后比较，12 例患者平均收缩压、平均舒张压、血浆肾素、血管紧张素Ⅱ及甲状旁腺激素浓度均明显下降。透析中血压升高发生率亦明显减少(见表1)。表1 患者治疗前后各项指标的变化
3 讨 论
高血压是影响尿毒症患者预后的独立危险因素，它可导致心脑血管事件的发生，增加死亡率，积极控制血压有助于提高患者生存质量及延长其生命线[1-3]。而部分尿毒症患者在经过充分规律透析、干体重到位、联合应用多种降压药物后仍不能控制血压至正常，甚至在血透过程中会更高，即尿毒症顽固性高血压，严重影响患者的正常生活。一般认为，引起顽固性高血压的原因有多种，如甲状旁腺激素升高，它促使血浆游离钙升高，增加小动脉紧张性，使外周阻力升高，导致血压升高，有研究显示，甲状旁腺激素水平升高是透析前收缩压升高的独立危险因素。而血浆肾素、血管紧张素Ⅱ及血管内皮素等浓度升高亦是导致血压增高的因素。患者在脱水后期，激活肾素-血管紧张素系统(RASS)，肾素分泌增加，使高血压恶化，促使血流加速损伤内皮细胞致内皮素分泌增加，内皮素是强烈的血管收缩物质，使肾脏缺血，血管紧张素Ⅱ分泌增加，进一步释放内皮素，形成恶性循环，导致顽固性高血压发生。而以上各种物质均为中大分子毒素，不能被常规血透所清除，在尿毒症患者体内浓度很高。本研究所采用树脂血液灌流器具有高比表面积、多空、吸附速率快等优点，具有相对吸附特异性，能有效清除相对分子量较大的物质。我们应用组合型人工肾治疗顽固性高血压，可有效清除常规血液透析不能清除的引起高血压的中大分子毒素，随着血浆中甲状旁腺激素、肾素、血管紧张素Ⅱ浓度的降低，患者的血压也逐渐下降，这样可以减少患者的降压药物使用量，降低患者的经济负担，提高患者的生活质量和治疗的依从性。另外，本研究患者进行组合型人工肾治疗是采用冲击治疗方案，常规血液透析患者也可采用 预防治疗方案，每月进行1次血液灌流，帮助清除引起其他(如皮肤瘙痒、食欲不振 等)并发症的中大分子毒素，且血液灌流器设备简单，操作方便，生物相容性好，无特殊不 良反应，疗效确切，易于临床推广和进一步研究。
【参考文献】
[1],彭小梅，龚智峰，闭闵，等.血液透析灌流联合串联治疗尿毒症血透患者顽固性高血压的观察[J].广西医学杂志，2006,28(2)：194-196.
[2],杨秀芹，孙玉兰.血液透析加血液灌流治疗尿毒症顽固性高血压[J].中国血液净化，2004,3(3)：462-464.
[3],王质刚.血液净化学[M].3版.北京：科学技术出版社，2010：789-800.
