干燥保存角膜在感染性角膜溃疡治疗中的应用

干燥保存角膜在感染性角膜溃疡治疗中的应用 作者：杨问学，吴洁，朱秀萍，马挺，银勇，刘先宁    作者单位：（710002）中国陕西省西安市，西安市第一医院眼科 西安市眼科医院及陕西省眼科研究所 【摘要】  目的：评价应用干燥保存角膜片对554例严重感染性角膜溃疡行治疗性角膜移植手术的效果。方法：选自我院角膜病组197608/200012期间应用干燥保存角膜片对严重感染性角膜溃疡行治疗性角膜移植手术共计554例，本组病例统计分类为真菌性（238例）、单疱病毒性（170例）、细菌性（70例）及混合感染性（76例）角膜溃疡4种，分析临床应用效果。结果：本组手术治疗严重感染性角膜溃疡平均有效率88.8%，其中真菌性角膜溃疡81.5%，单疱病毒性角膜溃疡98.2%，细菌性角膜溃疡97.1%，混合感染性角膜溃疡82.9%。结论：无水氯化钙硅胶干燥长期保存的角膜片为临床随时提供角膜材料，是一项简单易行、便于推广应用的方法；在临床治疗过程中尽快、尽早查明感染病原体，可避免盲目性；对严重感染性角膜溃疡，治疗性角膜移植可直接清除病灶、较快地控制炎症、缩短治疗过程,达到保存眼球及恢复部分有用视力，为下一步光学性角膜移植创造条件。 　　【关键词】  感染性角膜溃疡；治疗性角膜移植；干燥脱水法；保存；角膜片　　Application of donor corneas by dry preservation in treatment for infective corneal ulcer　　WenXue Yang, Jie Wu, XiuPing Zhu, Ting Ma, Yong Yin, XianNing Liu　　Department of Ophthalmology, the First Hospital of Xian City (Xian Ophthalmology Hospital, Shaanxi Provincial Ophthalmology Institute), Xian 710002, Shaanxi Province, China　　Correspondecen to: WenXue Yang.Department of Ophthalmology, the First Hospital of Xian City (Xian Ophthalmology Hospital, Shaanxi Provincial Ophthalmology Institute), Xian 710002, Shaanxi Province, China.yangwenxueok@126.com.cn　　AbstractAIM: To evaluate the clinical effects of therapeutic keratoplasty using donor corneas of dry preservation for 554 cases of severe infective corneal ulcer.METHODS: From August 1976 to December 2000, 554 cases of severe infective corneal ulcer were treated in our hospital with therapeutic keratoplasty using donor corneas by dry preservation. These patients were divided into fungus corneal ulcer group (238 cases), herpes simplex corneal ulcer group (170 cases), bacterial corneal ulcer group (70 cases) and mixed infective corneal ulcer group (76 cases), clinical effects were analyzed through statistical means.RESULTS: The average effective rate of therapeutic keratoplasty in treatment for severe infective corneal ulcer was 88.8% in this study. The effective rates in the fungus corneal ulcer group, the herpes simplex corneal ulcer group, the bacterial corneal ulcer group and the mixed infective corneal ulcer group were 81.5%, 98.2%, 97.1%, 82.9% respectively.CONCLUSION: 1) The longtime dry preservation of corneas in waterfree calcium chloridesilica gel is able to supply corneal materials whenever necessary. Therefore it is an easy, simple and practical method. 2) It is essential to find out the pathogens early and rapidly in order to avoid aimless clinical work. 3) As for the treatment of serious corneal ulcer, therapeutic keratoplasty can clear infective foci, control the process of inflammation, shorten the period of treatment, and keep eyeballs and recover partial useful vision, all of which created conditions for optical corneal transplantation.　　KEYWORDS: infective corneal ulcer; therapeutic keratoplasty; dehydration; preservation; donor cornea　　引言    我院角膜病组从1976年开始采用西安市眼库无水氯化钙—硅胶干燥法[1,2]保存的角膜及角巩膜片进行治疗性角膜移植术。总结197608/200012期间应用干燥保存角膜片对严重感染性角膜溃疡行治疗性角膜移植手术共计554例，现将临床应用效果分析如下。　　1对象和方法　　1.1对象 　　选自197608/200012我院角膜病组住院患者共554例（554眼），男341例，女213例；农民315例，工人124例，干部61例，其他职业54例，年龄2mo～77岁。就诊前病程最短5d，最长45d。本组病例统计分类为真菌性（238例）、单疱病毒性（170例）、细菌性（70例）及混合感染性（76例）角膜溃疡4种， 共计554例。诱因主要包括各种农作物、劳动锐器划伤；火药炸伤、铁水及石灰烧伤；去角膜异物后；白内障人工晶状体术后大泡性角膜病变；上呼吸道感染史；反复单疱病毒性角膜炎感染史等。　　1.2方法　　1.2.1角膜材料来源及保存方法 　　采用无水氯化钙硅胶干燥法长期保存的角膜材料，均按眼库所制定的供眼采集医学标准进行选择[3]。 供体年龄1mo～50岁，眼球摘除时间夏季6h内，冬季12～24h内。角膜植片制备时间自眼球摘除后3d内不等（4℃湿房保存）。保存时间平均8a，最长15a。 使用时先检查保存瓶内兰色硅胶有无变色，如变为红色弃之不用。保存角膜片及角巩膜片复水后无裂纹、破裂，可供临床使用。　　1.2.2实验室检测 　　角膜病灶区组织刮片检测病原体。采用我院研究所建立的真菌、细菌及单疱病毒快速检测法进行，并能同时检测棘阿米巴病原体。以100g/L氢氧化钾湿片法或丫啶橙荧光片染色查到真菌菌丝孢子，或检测到棘阿米巴包囊，单疱病毒单克隆抗体间接免疫荧光法(IFA)检测单纯疱疹病毒(HSV1)；Gram染色鉴别G+菌或G 菌，细菌培养获得药敏实验结果。　　1.2.3手术指征及方法 　　病原体真菌、单疱病毒、细菌及混合感染所致的角膜溃疡，药物治疗5～7d无效(尤其真菌感染)，且病变进一步加重者尽快手术清除病灶。角膜溃疡炎性浸润局限于前2/3角膜基质，行板层角膜移植去除病灶。丝状真菌感染所致的角膜溃疡行穿透性角膜移植去除病灶。角膜溃疡并发后弹力层膨出/穿孔者急诊进行修补手术。按板层及穿透性角膜移植术常规施行。板层/深板层角膜移植术中注意点：手术范围超出溃疡边缘约1～2mm；分层剖切病灶时，最终植床表面最好为正常角膜组织；真菌感染辅以2%～4%碘酊或虹膜恢复器热烧灼创面。穿透性角膜移植术中注意点：植孔超过溃疡边缘约1mm；有前房积脓者术中仔细冲洗房角，去除虹膜表面膜样物。对术中取样材料及时送检，指导术后用药。　　1.2.4临床疗效评价 　　有效：原发病变（灶）控制，术后植片透明或半透明，植片植床愈合良好，治疗目的达到。无效：原发病变（灶）术后未控制、或排斥反应不能控制，植片部分或全部混浊，溶解。2结果    治疗性角膜移植554例术后临床疗效（表1）。角膜病灶区组织刮片检测出的混合感染性角膜溃疡(76例)的病原体种类（表2）。表1  554例严重感染性角膜溃疡/穿孔临床疗效（略）表2  混合感染性角膜溃疡病原体检出种类（略）3讨论　　3.1干燥保存角膜植片行治疗性角膜移植手术效果的机制探讨 　　干燥保存的角膜植片既往认为是无活性的组织，在板层角膜移植中，仅起到透明支架作用[1,2]。据张廷钺等[3,4]报道及西安市眼库对干燥保存角膜植片所进行的细胞活性研究（包括组织病理、超微结构、丫啶橙荧光染色[5]），显示上皮层、基质层细胞具有一定活性，全厚层干燥角膜植片其内皮细胞的生命特征存在[2,46]。我们推测具有一定活性的干燥植片移植后经植床及周边角膜的营养支持（全厚层角膜在活体房水的培育下），又恢复了正常角膜的组织活性，获得植片的透明。　　3.2干燥脱水法长期保存的角膜片行治疗性角膜移植的临床疗效　　治疗性角膜移植是一项重要的防盲治盲手段，它的适应证范围很广，对于由真菌、细菌、单疱病毒等所致的各种角膜溃疡，角膜外伤、烧伤、变性及角膜肿瘤等都提供了较好的治疗效果。采用无水氯化钙硅胶干燥长期保存的角膜及角巩膜片能为临床随时提供角膜材料，进行治疗性角膜移植，并且该保存方法简单易行、便于推广应用。　　感染性角膜病在西北地区为常见的致盲眼病，尤其在广大的农村，由于经济落后，眼保健条件差，致使大量的感染性角膜溃疡、穿孔病例出现。治疗性角膜移植可直接清除病灶，较快地控制炎症，缩短治疗过程,达到保存眼球及恢复部分有用视力，且为下一步光学性角膜移植创造条件[7,8]。本组手术治疗严重感染性角膜溃疡平均有效率88.8 %。特别是真菌感染的角膜溃疡，临床上极缺乏抗真菌药物，一直是很棘手的问题，本组病例中有真菌感染角膜溃疡、穿孔194例，手术治疗有效率81.5%。因此我们认为，真菌性角膜溃疡经药物治疗无效且病变进一步加重，应尽快手术清除病灶，达到控制炎症保存眼球的目的，与王荣光（2000年）等[8]意见一致。　　3.3建立实验室快速检测感染病原体的临床意义 　　从我院多年临床实践(采用我院研究所建立的真菌、细菌及单疱病毒快速检测法，并能同时检测棘阿米巴病原体)及近年角膜病组门诊、住院病例统计中可见，近5a来，真菌、细菌、单疱病毒、棘阿米巴等感染性角膜溃疡的病例数逐年上升，并且感染程度重(合并两种以上的病原体感染病例数增加)、临床治疗很棘手。尽快、尽早查明感染病原体，可避免用药的盲目性；同时在治疗的过程中，多次病灶清创、反复刮片镜检，可观察病程的变化、治疗的效果和判断预后[9]。【参考文献】　　1李凤鸣.眼科全书.第1版.北京:人民卫生出版社 1996:14691472　　2王守敬,朱志忠,徐锦堂.角膜移植学.第1版.陕西:陕西科学技术出版社 1980:3031　　3张廷钺,马吉献,于纯智,等.干燥保存角膜穿透移植实验与临床应用.眼科新进展 1993:13(2):16　　4许屏.荧光和免疫荧光染色技术及应用.第1版.北京:人民卫生出版社 1983:3738　　5孙秉基,徐锦堂.角膜病的理论基础与临床.第1版.北京:科学技术文献出版社 1994:923,8492,481483　　6朱秀萍,刘景堂,王友容,等.110例治疗性角膜移植术临床研究分析.西安医学 1981;1:28　　7马骁,黄一飞.角膜移植免疫耐受的研究进展.国际眼科杂志 2007;7(1):151153　　8王荣光,邹留河,董冬生.干燥保存角膜片在真菌性角膜溃疡术治疗中的作用.中华眼科杂志 2000;36:1820　　9杨朝忠,柳林.现代角膜移植学.第1版.北京:人民军医出版社 1998:4649