泪囊鼻腔吻合术的解剖学研究及其临床应用新进展

作者：向宇燕

【关键词】  泪囊炎

　　慢性泪囊炎为眼科临床常见病，在我国属多发性疾病。药物保守治疗效果多不满意，主要靠手术治疗［1］。传统的手术方法是经颜面部切口行泪囊鼻腔吻合术即鼻外泪囊鼻腔吻合术（external dacryocystorhinostomy,EDCR），此法的缺点是面部遗留瘢痕，泪点可能移位，内眦韧带被切断以及眼轮匝肌部分损伤等。1893年，Goldwell首次报道鼻内泪囊鼻腔吻合术，由于手术视野小，泪囊窝定位和照明困难，未能推广和开展。1988年，Rice［2］最在于内镜下做泪囊鼻腔吻合术的尸体解剖研究，1989年Donogh［3］首先报道了在内镜下行泪囊鼻腔吻合术，随即国内外相继开展和报道了内镜下泪囊鼻腔吻合术(intranasal endoscopic dacryocystorhinostomy，IEDCR)，该术式具有不遗留面部瘢痕、创伤小、术后恢复快等优点，受到临床青睐。本文就泪囊鼻腔吻合术有关的应用解剖和临床应用综述如下。

　　1  泪囊、鼻泪管的应用解剖

　　泪囊位于眼眶前部内下方的泪囊窝内,泪囊窝是由上颌骨额突在前、泪骨在后所形成的骨窝,前界为上颌骨的泪前嵴,后界为泪骨的泪后嵴,前下与眶缘相续。泪囊窝前部由上颌骨额突形成的骨质较为坚硬,由泪骨形成的泪囊窝后部骨质菲薄。1995年张长富等［4］对17例颅骨标本的鼻内泪囊区进行了观测，提出以泪额缝中点为中心，确定8.97mm×10.67mm的手术造孔区，为手术施行提供了形态学依据，并对鼻内、外法泪囊鼻腔吻合术进行了讨论。1997年訾刚等［5］对泪囊窝的形态、组成等进行了观测,测得泪囊窝长15.76mm、宽7.29mm、深2.54mm。提出临床泪囊鼻腔吻合手术时，在泪囊窝的下部偏后凿孔，手术易于成功。1998年冯立人等［6］学者通过测量80例头颅正中矢状切面标本的鼻腔、鼻窦及有关结构,报道：（1）上颌窦口前缘至鼻泪管后缘的距离为(8.69±3.58)mm，小于上颌窦口后缘至蝶腭孔前缘的距离［(19.99±3.25)mm］;（2）泪囊后缘与钩突前下缘很接近,有23例其距离＜1.0mm;(3)蝶腭孔与后组筛窦、上颌窦、蝶窦等鼻窦的相邻骨壁间的距离分别为(2.39±1.37)mm、(3.50±1.20)mm及(3.03±1.60)mm,指出在施行鼻内镜手术时,术者须对其解剖相当熟悉,并随时了解器械伸入术腔的深度和角度。2000年孙敬武等［7］在20个尸头上观测了泪囊窝的大小、骨质厚度及其毗邻关系，测得泪囊窝长径(17.86±1.40)mm,前后径(7.64±0.29)mm。泪前嵴骨质较厚,泪后嵴次之,泪颌缝处最薄。泪囊窝后上界与中鼻甲前端附着处毗邻,距离0～4.46mm。中鼻道前方骨棱对应上颌骨额突,泪后嵴与钩突基部相平行,钩突上端对应泪囊和鼻泪管交接处。泪囊窝与筛前动脉存在3种毗邻关系。2003年张涛等［8］对23具成人尸头泪囊窝的骨性结构构成及骨壁的厚度和倾斜角度进行测量,发现泪囊窝中部的骨性构成中上颌骨额突所占比例略大于泪骨,且变异较大;泪囊窝后壁与冠状面呈大约20°的倾角。认为在鼻内镜鼻腔泪囊造孔术中,应对眶壁行CT检查,以明确不同类型泪囊窝骨性构成情况下手术可能遇到的问题,防止术中眶内并发症或由于造孔过小导致术后鼻泪管阻塞,症状不能缓解。

　　鼻泪管是位于眼眶和鼻骨之间的狭窄通道，部位隐蔽，而且与鼻腔、鼻窦的毗邻结构变异较大，是鼻窦内镜手术的易损部位。因此，熟悉鼻泪管局部的解剖关系和手术中的准确定位是鼻内镜手术成功的关键。以往泪囊和鼻泪管部位的解剖学研究多为单纯的解剖观察和测量，1932年Whitnal SE［9］首先对人的鼻泪管进行了测量，报道鼻泪管的长度平均为12.4mm。1963年崔模、张朝佑等［10］测得国人骨性鼻泪管的长度为13.41mm。1984年Saxena SK［11］对鼻泪管的解剖进行了更加详细的测量，通过对200例印度人无损头颅的研究测量发现，左、右鼻泪管平均长度分别为2.15cm和2.39cm,鼻泪管的前后径大于左右径，而且鼻泪管的长度与外鼻的长度呈正相关。1987年陈昌富等［12］对我国成人膜性鼻泪管的观测发现，膜性鼻泪管的平均长度为26.65m，远远超过以前他人测得的骨性鼻泪管的长度，鼻泪管的前后径大于左右径，而且鼻泪管的长度与外鼻的长度呈正相关。鼻泪管下口的前后径长1.95mm，下口距离同侧鼻孔外缘为27.39mm，通过钡剂造影测得泪囊长度13.75mm，鼻泪管长22.10mm，同时发现泪囊与鼻泪管交界处均有明显狭窄，其宽度仅为3.4mm 。1992年You ZH［13］等学者在对100例干颅骨标本进行模拟高位福特1型骨切除术研究时发现，以Frank-Fort基线定位，切线均在距鼻泪管下口平均5.2mm水平以下，自鼻泪管口到泪囊窝前缘与下鼻甲前端附着处连线的平均距离为0.7mm，同时发现泪囊窝前缘与下鼻甲前端附着缘的连线大致与鼻泪管的走向相同，而且鼻泪管的长度与上颌骨的高度呈正相关。1999年倪长宝等［14］研究发现国人鼻泪管长度为14.14mm;前鼻孔内下缘交点至同侧鼻泪管开口前缘平均距离(简称孔口距)为29.00mm;下鼻甲附着缘前端至鼻泪管开口前缘平均距离为11.07mm;前鼻孔内下缘交点至同侧下鼻甲附着缘前端平均距离(简称孔甲距)为18.30mm。而且发现孔甲距与鼻泪管的长度、孔甲距与孔口距存在直线相关关系。2001年王海青等［15］测量了鼻泪管的厚度等，指出鼻泪管内骨壁较厚而坚硬，内镜行泪囊鼻腔造孔术时以使用电钻开窗为宜。同年刘玉欣［16］对56侧正中矢状位切开尸头的鼻泪管进行解剖学测量，发现鼻泪管开口位于下鼻道前1/3段顶或侧壁，鼻泪管长度为(15.99±2.52)mm,鼻泪管上口径平均2.97mm,鼻泪管中段管径4.20mm,鼻泪管上口内侧壁厚平均0.73mm,中段内侧壁厚平均0.55mm,鼻泪管下口前缘至前鼻棘距离平均21.97mm,下口前缘至下鼻甲前缘附着处的距离平均为10.54mm,上颌窦开口前缘到鼻泪管后壁的距离平均3.82mm,鼻泪管长轴与眉间至前鼻棘连线的夹角为（8.74±1.39）°。提出鼻泪管上口位于鼻丘隆突下缘,下口位于下鼻道前端顶或侧壁,是鼻内镜鼻腔泪囊造口术的重要标志。

　　综上所述，国内外学者对泪囊和鼻泪管的鼻内镜下应用解剖报道较少，有关泪囊窝在鼻腔外侧壁上投影区域的位置、大小及其与筛前动脉等血管的关系研究更少，有待进一步探讨。

　　2  泪囊鼻腔吻合术的临床应用

　　1904年Toti首次经颜面部切口做泪囊鼻腔吻合术即鼻外泪囊鼻腔吻合术（external dacryocystorhinostomy,EDCR），之后许多学者相继对其进行了研究和改进，1914年Kuhut进行改进，将泪囊黏膜瓣与骨膜缝合，1920年Ohm再做改良，使泪囊壁切口边缘与鼻黏膜瓣缝合，方法趋于定型并广泛应用于临床。随着手术技术与抗生素的进展，手术成功率日益提高，达90％以上。此法的缺点是面部遗留瘢痕，泪点可能移位，内眦韧带被切断以及眼轮匝肌部分损伤等。1893年，Goldwell首次报道鼻内泪囊鼻腔吻合术，由于手术视野小，泪囊窝定位和照明困难，未能推广和开展。1988年，Rice［2］最早于内镜下做泪囊鼻腔吻合术的尸体解剖研究，1989年Donogh［3］首先报道了在内镜下行泪囊鼻腔吻合术，随即国内外相继开展和报道了内镜下泪囊鼻腔吻合术(intranasal endoscopic dacryocystorhinostomy，IEDCR)。国内学者周兵等［17］于1994年最先报道了鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术。该术式具有以下优点：（1）直视下手术，方法简便，损伤小，出血少;（2）不遗留面部瘢痕；（3）不损伤泪囊周围组织，如内眦韧带及血管等，保留泪囊的原有功能；（4）可以同时处理鼻腔病变，解决导致泪囊鼻腔吻合术失败的因素，如中鼻甲肥大、鼻息肉、鼻中隔偏曲和术中出血等。近年来，国内许多学者对IEDCR进行了改进，1997年管志伟等［18］报道了普通额镜下鼻内激光泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎，解除泪道阻塞，效果较好，适合于基层医院设备简陋，无内镜条件下开展。1998年吴红等［19］报道了鼻内镜下鼻腔泪囊切开植皮术，由于上皮组织覆盖创面，有效地防止了肉芽组织的生长，避免了造瘘口的瘢痕封闭，从而保持泪道通畅，同时降低了术后并发症如鼻黏膜出血等的发生。2002年李钟实等［20］报道了鼻内镜下泪囊鼻腔造孔置管术。2004年吕振东［21］报道鼻内镜下激光泪囊鼻腔造孔术，运用激光技术能有效地减少术中出血，切口清晰，对保证造孔通畅，促进鼻腔黏膜恢复有积极作用。国外学者Olver［22］报道，现阶段鼻内镜泪囊鼻腔吻合术逐渐成为替代传统泪囊鼻腔吻合术的理想手段。国内学者杨鹿龄［23］、张凤进［24］等对EDCR和IEDCR进行了比较，认为EDCR优于IEDCR，是治疗慢性泪囊炎一种比较理想的手术方法，值得临床推广。