视网膜脱离手术对眼表健康的负面影响

　　作者：高玉，景明    作者单位：（200081）中国上海市，中国人民解放军第四一一医院眼科

　　【摘要】  随着视网膜脱离手术的迅速发展和治愈率的不断提高，其对眼表健康的负面影响也越来越受到学者们的重视。我们就各类视网膜脱离手术对眼表健康的负面影响作一综述，以期为视网膜脱离手术术式的改进提供参考。

　　【关键词】  视网膜脱离 手术 眼表

　　0引言

　　眼表包括结膜上皮、角膜上皮和泪膜3个部分。这3者间关系紧密，相互影响。任何一方面的改变都将导致眼表的不稳定，影响眼表的健康，从而产生如眼部干涩感、异物感、烧灼感、痒感、畏光、眼红、视物模糊、易疲劳、视力波动、不能耐受有烟尘的环境等相应症状。视网膜脱离手术治疗的目的，主要在于封闭视网膜裂孔和解除玻璃体增殖对视网膜的牵拉，使脱离的视网膜得以复位。手术方式主要有外路手术和内路手术两大类。随着视网膜脱离手术的迅速发展和治愈率的不断提高，其对眼表健康的负面影响也越来越受到学者们的重视。我们就各类视网膜脱离手术对眼表健康的负面影响作一综述，以期为视网膜脱离手术术式的改进提供参考。

　　1视网膜脱离外路手术

　　视网膜脱离外路手术，指巩膜扣带术，包括巩膜外加压术和巩膜环扎术。目前多数的研究认为，显微镜直视下外路手术和间/直接检眼镜下外路手术具有相同的治疗效果。

　　1.1对球结膜的影响

　　杯状细胞在结膜上皮层内，多见于球结膜，分泌黏液湿润角膜和结膜，起保护作用。视网膜脱离外路手术中，大范围剪开球结膜，会对正常球结膜组织造成损伤。结膜杯状细胞受到破坏，粘蛋白分泌减少，泪膜稳定性下降，即使泪腺功能正常，仍会出现眼干燥症。术后球结膜后退或下垂与角/巩膜粘连，均可能影响到杯状细胞的分泌功能，导致患者出现干眼症的症状。结膜下垂覆盖影响角膜缘周围的血供，而角膜上皮干细胞主要集中在角膜缘部位，从而影响到角膜上皮干细胞的生长发育，进而影响角膜上皮的修复。角膜缘周围角膜上皮粗糙，可导致泪膜结构中脂质层和黏液层相混，引起泪膜不稳定而使角膜结膜干燥[1]。再者，结膜愈合不良会造成患眼明显异物感，长期不适；也会直接影响患者的外观，对患者心理造成不良影响。针对以上问题，提出以下几点建议[2,3]：(1)大范围球结膜剪开时，应稍微离开一段角膜缘（距角巩膜缘后1～2mm平行角膜缘作切口），籍此保护角膜缘干细胞；(2)结膜缝合时应按剪开位置原位对合；(3)球结膜缝合时要特别注意筋膜的对合及缝合情况，只有筋膜对合良好，结膜的愈合才有保障，尤其是老年患者，Tenon囊菲薄，缝合时要格外小心；(4)Tenon囊和球结膜分层缝合，或缝球结膜连带Tenon囊，这样伤口会平整；(5)在缝合球结膜时于12∶00位加缝1针，将其固定在角膜缘的浅层巩膜上，可避免球结膜下垂；(6)用80可吸收线较好，可避免撕脱，打结要确实，以防松脱。(7)老年人球结膜菲薄脆弱，术中分离时易被撕破，有齿镊子提拉更易造成破裂，操作时要注意保护，动作轻柔。

　　1.2对角膜形态的影响

　　稳定的泪膜有赖于规则的角膜表面。手术会改变术前角膜表面光滑的弯曲度,从而改变角膜上皮与泪膜之间的界面张力,破坏泪膜表面张力与角膜上皮表面张力之间的平衡状态,导致泪膜稳定性下降。局部巩膜外加压术可影响角膜形态，外加压块前缘距离角膜缘越近，角膜形态改变越大。一般术后1mo逐渐恢复到术前水平，其原因可能是随着时间的延长，外加压嵴渐平，巩膜及角膜变形随之逐渐减少[4]；也有报道认为术后3mo左右才能恢复[5]。巩膜环扎术更易引起角膜形态变化，且存在时间更长久。巩膜加压块/环扎带的大小、宽度、松紧对整个眼球形状的影响是显而易见的。但加压块/环扎带与角巩膜缘的距离和加压范围与视网膜裂孔的位置密切相关，难以灵活改动。在规范手术操作的前提下,术者有目的地选择较窄的加压块和较松的环扎,对患者术后角膜形态乃至视功能的恢复都会有一定帮助[6]。

　　1.3对眼前段血液供应的影响

　　巩膜环扎术导致眼前段血液供应不足，多见于环扎带缩短过多，由于睫状前动脉和（或）睫状后长动脉受压、灌注不足或涡静脉血液回流受阻所致。其对眼表的影响主要在于，眼前段血液供应不足可能影响角膜缘周围的血供，从而影响到角膜上皮干细胞的生长发育, 继而影响角膜上皮的再生与修复。手术操作中，应避免环扎过紧及涡静脉附近区域的结扎、冷凝、透热和压迫等。

　　2 视网膜脱离内路手术

    视网膜脱离内路手术，既玻璃体视网膜手术。

　　2.1 20G玻璃体视网膜手术

　　20世纪70年代早期，Machemer使用的是17G（直径1.5mm）经睫状体平坦部的玻璃体切割多功能仪器。这种仪器需要光纤维袖套，手术需要做2.3mm大小的巩膜切口。1974年O’Malley和Heitz设计了较细小的玻切头，其直径为0.9mm（20G），这种损伤较小的三通道20G导管系统一直沿用至今。

　　2.1.1球结膜切口的选择与处理

　　20G玻璃体视网膜手术的球结膜切口，主要有以下3种方式：（1）在巩膜切口的部位距角膜缘2mm作270°的不完全环形球结膜切口。适于不需做巩膜环扎的玻璃体手术；（2）“L”或“T”形球结膜切口。在鼻上、颞上及颞下方准备做巩膜切口的部位，作3个“L”或“T”形球结膜切口。通常适用于反复多次手术、严重眼外伤及结膜化学伤等结膜组织瘢痕太多，无法做球结膜切开的患者；（3）如果同时联合巩膜外视网膜复位术，则宜做沿角膜缘的360°环形切开，于鼻上及颞下相对应处放射状切开。沿角膜缘270°结膜切开相对于360°切开暴露三切口的位置，治疗效果相同，而球结膜的损伤明显减少。但对术后切口对合及再次手术的影响仍较大，仍有部分患者术后会出现球结膜水肿遮盖角膜，引起相应症状。若术中出现角膜上皮水肿，甚或须刮除角膜上皮，球结膜切口的选择、处理不当，极可能导致角膜上皮长期迁延不愈、角膜变性、睑球粘连等并发症。有学者[7]将其改良，角膜缘2mm作自11∶30～12∶30位的结膜切口并向后梯形放射状剪开，后方切口在2∶30～9∶30位，巩膜灌注穿刺口位于12∶00位角巩膜后睫状体平坦部，不须牵引直肌。认为眼底手术效果与传统术式相同，但对球结膜组织损伤少，对角膜缘干细胞、术后角膜代谢的影响小。

　　2.1.2术后角膜并发症[8]

　　手术所致缺损的角膜上皮首先由临近的上皮细胞移行来修复，糖尿病患者由于角膜上皮细胞基底层与Bowman膜粘连较疏松，要形成新的基底膜及与浅层基质粘着的固定纤维则需要一定的时间，在这一阶段，又可出现上皮缺损。术后双眼加压包扎可促进角膜上皮愈合。角膜上皮愈合的时间通常是3d左右，在上皮未愈合之前不宜过多局部用药。角膜上皮愈合后仍然存在的角膜水肿多由于内皮损伤（直接机械损伤、角膜上皮愈合前局部使用新福林或前房内使用高浓度肾上腺素的毒性损伤）所致。针对该问题，提出预防及处理意见如下：（1）术中避免损伤角膜上皮；（2）术后促进角膜上皮的迅速愈合；（3）避免对角膜内皮的直接机械损伤；（4）使用符合生理状态的灌注液；（5）术中及术后角膜上皮有缺损时，不使用新福林；（6）肾上腺素前房内使用的浓度不应大于1∶10000。

　　2.1.3术后炎症反应

　　术后炎症反应，可促发眼表上皮细胞合成并分泌大量炎症介质，如白细胞介素（IL1，IL6，IL8等）、肿瘤坏死因子α等，引起淋巴细胞浸润、T细胞激活，通过细胞毒作用等途径使角结膜上皮细胞破碎、溶解或触发细胞凋亡，而上皮细胞本身又可作为淋巴细胞毒性作用的靶细胞而进一步加重眼表上皮的损害[9]。由于术后反应相对较重，使用糖皮质激素眼液的时间较长，皮质激素可促进脂肪和蛋白质分解，而抑制其合成代谢，从而对脂质层和黏液层的形成产生影响，破坏泪膜的稳定性[10]。另外，普遍认为眼液中的保存剂—氯化苯烷铵对眼表上皮组织具有毒性作用。

　　2.2微创玻璃体视网膜手术

　　传统玻璃体视网膜手术一般都要做球结膜环形切开，牵引4条直肌，缝合固定角膜接触镜固定环，再做巩膜穿刺才能进入玻璃体腔，因为结膜和3个巩膜切口都比较大，所以做完玻璃体切割后需要缝合巩膜和球结膜切口。微创玻璃体视网膜手术使用套管针直接穿刺球结膜和巩膜进入玻璃体腔，这样很快就能建立起手术所需的3个通道，并在通道上安放临时用的套管，使结膜和巩膜的穿刺口保持在同一条线上，灌注管和手术器械均通过套管进出眼球。因为套管针和手术器械的直径都很小，穿过球结膜和巩膜只需通过一个很小的孔，套管拔除之后结膜和巩膜的伤口能够自行封闭，所以达到了免缝合的目的。微创玻璃体视网膜手术使用非接触式广角显微手术系统代替了角膜接触镜，所以不需要缝合固定角膜接触镜固定环。所有这些改进，既减少了手术所致的创伤，又简化了手术操作，节省了时间。2001年，日本Fujii博士和他的同事设计了一种25G（直径0.5mm）显微手术系统，即经结膜免缝合玻璃体切割术系统（TVS）和系列与之配套的手术器械，标志着玻璃体视网膜手术取得了突破性进展，使玻璃体视网膜手术达到了微创化。目前，25G显微手术仪器系统主要用于不需要做广泛玻璃体切除手术的病例，例如：玻璃体出血、视网膜前膜剥除、黄斑手术和不太复杂的视网膜脱离复位术等。25G系统的主要不足是在切割浓厚的积血和增殖膜的流速比20G系统的慢，一些配套器械生产还没有跟上，所以手术还受到一定限制。最新兴起的23G玻璃体切除手术融合了20G玻璃体切除手术及25G玻璃体切除手术的优势。其手术原理与25G类似，切口则介于20G玻璃体切除手术与25G玻璃体切除手术之间，约0.6mm，手术时间短，伤口出血量少，术后恢复快，并发症少，术后炎症反应也几乎没有，患者异物感、疼痛感明显减轻。理论上来讲，由于切口小，23G玻璃体切除手术基本上不需要进行缝合。而在适应证范围上，凡是20G波切术能够治疗的病症，如玻璃体混浊影响视力明显者、不能吸收的玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离等，23G玻璃体切除手术几乎全都能治疗。有专家预言，23G玻璃体切除术最终将取代20G玻璃体切除手术，成为治疗眼底病的最佳“利器”。但23G，25G玻璃体切除手术是否也会对眼表及其微环境产生一定的影响，尚需进一步的临床研究。

【参考文献】  　 1李凤鸣.眼科全书.上册.北京:人民卫生出版社 1996: 205209

　　2张薇,赵培泉,单海冬.玻璃体视网膜脱离手术后球结膜伤口的愈合观察.临床眼科杂志 2004；12(3):273274

　　3邢杰,曹丽杰,赵艳辉,等.网脱术后球结膜伤口愈合分析.临床军医杂志 2005；33(2):227

　　4马雯,刘双珍,许雪亮,等.视网膜脱离巩膜外加压手术对角膜屈光状态的早期影响.中华眼底病杂志2001;17(4): 317

　　5 Okada Y, Nakamura S, Kubo E, et al. Analysis of changes in corneal shape and refraction following scleral buckling surgery. Jpn J Ophthalmol 2000;44(2):132138

　　6李毓敏,许叶圣,沈丽萍,等.巩膜环扎外加压术对角膜前表面屈光性状的影响.中国医学科学院学报 2005;27(6):734738

　　7黄爱国,赵朝霞,李蕴随.改良式玻璃体切割术的临床研究.眼科研究2004;22(6):657658

　　8李绍珍.眼科手术学.北京:人民卫生出版社 1997:732

　　9 Gao J, Schwalb TA, Addeo JV, et al. The role of apoptosis in the pathogenesis of canine keratoconjunctivitis sicca: the effect of topical Cyclosporin A therapy. Cornea 1998;17(6):654663

　　10 Singh G, Kaur J. Iatrogenic dry eye: Later effect of topical steroid formulations. J Indian med Assoc 1992;90(9): 235237