斜视显微手术1002例临床体会

作者：潘美华，任小军，庄建福，赵虹

【关键词】  微创手术

　　【摘要】  目的  斜视手术进入显微微创手术领域有诸多的优越性，完全可替代以往常规肉眼下的斜视手术。方法  1002例斜视患者系本院手术患者，男578例，女424例；年龄2～66岁；共同性斜视802例，麻痹性斜视106例，A-V征42例，分离性垂直偏斜26例，先天性眼球震颤22例，反向斜视4例，全部病例的手术均在显微镜下完成。10岁以下患者在全麻下手术，10岁以上患者在表麻下手术。结果  术中视野清晰，手术操作准确；对复杂性斜视手术行睫状前血管分离、保留后，单眼一次离断2条以上直肌，无一例眼前节缺血发生；所有手术术后局部反应轻微，并发症极少。结论  斜视的显微手术与以往常规肉眼下斜视手术相比，无论从减轻手术创伤、提高手术的准确性和降低手术并发症的发生几率上，都有诸多不可比拟的优越性。

　　【关键词】  斜视；微创手术；显微技术；睫状前血管  　　斜视手术以往是在肉眼下进行的外眼手术，常见术后局部反应重，并发症多，如：球结膜充血水肿明显、刺激症状重，缝线刺激、组织碎片包裹等造成的结膜囊肿，手术过程中组织损伤过多引起的粘连综合征等；对一些复杂性斜视手术害怕造成眼前节缺血，应避免在一眼上切断2条以上直肌，使手术不能一次完成。自显微技术应用于斜视手术以来，国内外诸多临床资料和经验报道，显示验证了其与以往肉眼下斜视手术相比有诸多的优点［1，2］。我科自2001年1月～2004年12月利用显微技术对1428例斜视患者进行了斜视显微手术，回访成功1002例，现回顾总结如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  我科2001年以来斜视显微手术发展概况  见图1。

　　图1  斜视显微手术发展概况（略）

　　1.2  一般资料  1002例斜视患者系本科2001年1月～2004年12月施行斜视显微手术患者，男578例，女424例；年龄2～66岁。共同性斜视802例，麻痹性斜视106例，A-V征42例，分离性垂直性斜视26例，先天性眼球震颤22例，反向性斜视4例。

　　1.3  术前检查  检查视力、外眼、屈光间质及眼底情况；屈光状态；斜视角测量：角膜映光法、三棱镜中和法查两眼分别注视时的裸眼、戴镜、视远及视近斜视角；同视机检查；牵拉试验；代偿头位；眼肌运动等。

　　1.4  手术方法及麻醉  （1）根据斜视的类型和程度，单独或联合选择的术式有：直肌后徙、缩短、折叠、延长、移位术；直肌联结术；斜肌断腱、部分切除术；分离保留直肌睫状血管术。（2）10岁以下的患者一般采用氯胺酮全身麻醉，10岁以上的患者采用0.5%爱尔卡因结膜表面麻醉，对精神紧张、耐受力差的表麻患者静脉给予咪唑安定0.03～0.04mg/kg昂丹司琼0.1mg/kg，曲马多1～2mg/kg，镇静、止吐、镇痛。

　　1.5  手术设备及器械  Topcon手术显微镜（放大倍率5～10倍），显微镊（有、无齿）、显微结膜剪、虹膜钩、持针器，小型直、弯头止血钳，钛合金制斜视钩、斜视尺，baipola电凝止血器等。

　　1.6  随访与疗效评价  随访时间：6～24个月。随访检查内容包括：视力、结膜切口愈合情况、眼位，术后常见并发症的发生几率。疗效评价依据：斜视疗效标准［3］。

　　2  结果

　　2.1  所有病例的斜视手术肌肉分布  见表1。

　　2.2  术后切口反应  术后第一天：球结膜切口对合整齐，轻度充血，水肿反应轻微；术后第五天：球结膜切口愈合好，轻度充血，水肿消退；术后2周门诊复诊检查：球结膜下瘀血吸收，充血消退。

　　2.3  术后并发症  （1）7例肌肉固定缝线刺激结膜组织引起的结膜囊肿，占总数的0.7%，发生于手术后2周左右，及时给予缝线拆除、抗炎对症处理。（2）34例欠矫，11例术后过矫。好转率达4.5%，斜视矫正率达95.5%，有效率达100%。

　　2.4  176例睫状前动脉分离情况  用分离保留直肌睫状血管，一次性完成切断2条及2条以上直肌的176例斜视手术，以每条肌肉必须保留1条以上肌动脉为原则，术后无一例发生眼前节缺血，手术保留直肌睫状血管情况，见表2。

　　表1  1002例斜视手术肌肉分布情况（略）

　　表2  176例（176眼）睫状前动脉分离情况（略）

　　3  讨论

　　3.1  手术操作的精确性、准确性  显微镜下手术的特点是手术视野清晰，术者动作准确。常用的显微镜放大倍率在5～6倍，我们体会：此放大倍数可获得一个良好的手术野范围，还可以得到一个合理的景深。（1）手术时，在剪开球结膜切口到分离勾取肌肉过程中，可绕过一些较粗大的血管，减少出血。（2）对肌肉周围的组织和血管的损伤轻微，剪断肌肉前对较粗大的睫状前血管用Baipla电凝止血器进行点灼阻断。（3）肌肉勾取完整，不易造成肌肉勾取不全、误勾、漏勾等，如有发生在术中也易被发现，给予及时处理。（4）结膜切口缝合时，结膜下组织及组织碎片清除干净，不易夹持在切口上；使用8-0可吸收线间断缝合，局部结膜组织刺激反应轻。故术后结膜切口对合整齐，愈合好，充血、水肿等局部反应轻微，术后手术效果准确，并发症少，避免了肉眼观察不清造成的失误，同时可吸收线术后不用拆线，也避免了因术后拆线引起小儿精神、紧张哭闹造成创口水肿等。

　　3.2  保证手术的安全，大大减少了眼球前段缺血综合征的风险  睫状前动脉占眼前段供血的70%～80%，理论上内、上、下直肌均有2条睫状前动脉，而外直肌仅有1条，如一次切断多条直肌可引起眼球前段缺血综合征的发生［4］，因此，以往对复杂类型的眼外肌麻痹，如：先天性动眼神经麻痹、分离性垂直性斜视伴大角度水平斜视等的斜视矫正术、内分泌性眼肌病等常采用分次、分期手术来完成。本文采用显微技术对176例麻痹性斜视及较复杂的斜视进行了分离、保护眼外肌睫状前动脉斜视矫正手术，使需切断多条肌肉、分次完成的斜视矫正手术一次得以完成。从而减少了手术次数，降低了手术给病人造成的痛苦，又避免了眼球前段缺血综合征的发生。

　　实际在手术中发现很多病人并非仅有7条肌动脉，而有较多数目的睫状前动脉。因而，在手术过程中尽管常常发生分离时血管断裂，导致分离失败，保留下来的血管数量减少，但手术仍能保留4条以上肌动脉，所以发生眼前节缺血的可能性很小［5］。

睫状前动脉的保留、分离在手术显微镜下的具体手术方法并不复杂，常用显微镜的放大倍率为9～10倍。首先将直肌勾取、分离、暴露清楚后，用显微无齿镊轻轻将血管拎起（连带少许组织无妨），用剪刀自肌止端始向后纵行慢慢与肌肉组织分离，同时用虹膜钩钩住肌血管向肌肉两侧轻轻牵开，血管分离的长度较后徙或缩短所需量稍长2～3mm，然后做肌肉套环缝线和肌肉后徙或缩短手术。当预置缝线和切断肌肉时，小心避开血管即可。另外，笔者在做直肌折叠术、直肌联结术时，由于显微镜下直肌血管清晰可见，故在肌肉折叠段的两侧或直肌间分束联结做套环缝线、结扎时，避开血管，一样达到了保留睫状前血管的作用。

　　3.3  肌止端缝线的处理  以往肉眼下行直肌缩短、前徙术后（后徙术不易发生），常发生因止端巩膜固定缝线处的线结对球结膜刺激引起局限性包裹性囊肿，为斜视常见并发症。由于有充血、异物感，会给病人造成紧张、不适。术者利用手术显微镜，对手术方法进行了一些改良，大大减少了这一并发症的发生率。具体方法：（1）显微镜下将已按缩短量做套环缝线剪断后的游离端直肌固定在肌止端根部的巩膜浅层上，而后，在剪去止端多余肌肉时将肌止端余留下2mm左右肌肉，再将余留的残端肌肉推开铺平，覆盖在固定肌肉的线结上，这样就将其严严实实的包埋在了下面。（2）前徙术将缝线穿过肌止端前巩膜打结后，再回穿过肌止端在肌止端根部打结、剪线，余方法同上。操作过程中注意：肌止端处巩膜很薄，进针固定缝线时针线在巩膜下要穿行可见，只要把握好进针力度，显微镜下操作一般是安全易行的。

　　总之，斜视的显微手术，其诸多的优越性已远远超过以往肉眼下的斜视手术。随着现代手术显微镜的日益普遍，只要眼肌医生具备有一定的临床显微基础，就可以积极开展，其技术性并不复杂。运用显微技术使眼肌手术进入显微领域，这对于提高斜视和眼肌手术的质量，减少并发症，满足患者对微创手术的需求等有着空前的积极意义［1］。

　　【参考文献】

　　1  杨景存.眼外肌病学.郑州：郑州大学出版社,2003,392.

　　2  麦光焕.斜视手术中直肌的睫状前血管的观察和分离保留.中国斜视与小儿眼科杂志,1995,3(2):53-55.

　　3  中华眼科学会全国儿童斜视弱视防治学组.斜视疗效评价标准.中国斜视与小儿眼科杂志,1996,4:98.

　　4  王成业.眼手术前并发症原因与处理.长沙:湖南科学技术出版社,1995,494.

　　5  崔国义,张杰,曹晓燕.特殊类型斜视.郑州:河南科学技术出版社,1998,300.