Epi-LASIK治疗中、低度近视的术后视觉质量

    作者：钱汉良，陈辉    作者单位：南通大学附属医院 眼科，江苏 南通 226001

    【摘要】  目的 探讨机械法-准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术(epipolis laser in situ keratomileusis，Epi-LASIK)治疗中、低度近视对视觉质量的影响。方法 采用前瞻性非随机对比研究。70例（140眼）青壮年近视及近视散光患者，分为常规准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）治疗(C组，35例)和 Epi-LASIK治疗（E组，35例)两组。对两组的术前、术后裸眼视力（uncorrective visual acuity，UCVA）、最佳矫正视力（best corrective visual acuity，BCVA）、对比敏感度、有效指数和安全指数、眼压及角膜上皮下雾状混浊（haze）进行检查和比较。结果 随访时间满6个月者：C组31例（62眼），随访率为88.57%；E组32例（64眼），随访率为91.43%。术后的BCVA：C组患者第1天有91.9%达5.0；而E组第1天达5.0的仅为32.8%，第3个月时才达87.5%。术后第6个月时的UCVA：C组患者有35.5%在5.1以上，而E组患者达5.1以上的却只有18.8%。在术后3个月内，E组的UCVA、BCVA及对比敏感度均低于C组（P<0.05），同时E组的术后高眼压、haze的发生率高于C组（P<0.05）。术后第1个月，E组有11眼（17.2%）因长时间眼部滴用激素而致眼压升高，而C组只发生2眼（3.2%）激素性高眼压。术后第6个月，E组有16眼（25%）出现角膜中央区0.5级haze，C组没有haze发生；C组术后对比敏感度与术前相近，而E组术后3个月内对比敏感度均低于术前，且与C组的差异有统计学意义（P<0.05）；C组和E组的安全指数、有效指数分别为1.06、1.03和1.03、1.01，两组间差异无统计学意义（P>0.05）。结论 Epi-LASIK治疗中、低度近视虽然安全、有效，但容易发生激素性高眼压和轻微的haze，且视力恢复较慢，早期对比敏感度下降。

    【关键词】  屈光，眼；角膜磨镶术，激光原位/方法；视觉质量

    A clinical study of visual performance after Epi-LASIK for low and moderate myopia

    QIAN Hanliang， CHEN Hui.

    Department of Ophthalmology， Affiliated Hospital， Nantong University， Nantong China， 226001

    ［Abstract］  Objective  To evaluate visual performance after Epi-LASIK for low and moderate myopia. Methods  A prospective， non-randomized， controlled study was used for 140 eyes of 70 young patients who had tried either conventional LASIK (group C， 35 patients) or Epi-LASIK (group E， 35 patients). Preoperative and postoperative examinations that included uncorrected visual acuity (UCVA) and best corrected visual acuity (BCVA)， efficacy index (EI)， safety index (SI)， contrast sensitivity， haze， and intraocular pressure (IOP) were performed and compared during a six-month follow-up period postoperatively. Results  Sixty-three patients (126 eyes) were followed up for 6 months， with a 90% follow-up rate. On the first day postoperatively， 91.9% of the patients in group C had a best corrective visual acuity（BCVA） of 5.0 or better， but only 32.8% in group E. At the three-month interval， 35.5% of the patients in group C had a uncorrective visual acuity（UCVA） of 5.1 or better， and 18.8% in group E. At the three-month interval， UCVA， BCVA and contrast sensitivity were lower in group E than in group C and IOP and haze were higher in group E than in group C. At the one-month interval， intraocular pressure had increased in 11 eyes in group E. At the six-month interval， corneal haze was found in 16 eyes in group E. At the six-month interval， the safety index and efficacy index were 1.06， 1.03 vs 1.03， 1.01 in group C and in group E， respectively. Conclusion  Although it is safe and effective to use Epi-LASIK to treat low and moderate myopia， there is a constant risk of hypertension and haze. The recovery of visual acuity and contrast sensitivity in the Epi-LASIK group was slightly delayed.

    ［Key words］  refraction， ocular； keratomileusis， laser in situ/methods； visual performance机械法-准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术(epipolis laser in situ keratomileusis，Epi-LASIK)是近年来开展的治疗近视的新方法。由于其扩大了手术适应证，且对中、低度近视的治疗具有良好的安全性和有效性，已得到屈光手术医生的认可[1-2]。但现在人们对屈光手术的追求不仅是要安全、有效，更要有好的视觉质量，为此，我们采用前瞻性非随机对比研究分析了随访资料完整的32例Epi-LASIK治疗的中、低度近视患者的术后视觉质量，并和常规的准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）进行比较，报告如下。

    1  对象和方法

    1.1  研究对象  研究对象为2006年4月至2006年11月来我院拟行准分子激光治疗的青壮年近视及近视散光患者，并符合以下入选标准：年龄18～35岁；屈光度等效球镜≤-7.0 D，柱镜≤-3.0 D，双眼球镜相差≤-2.50 D，柱镜相差≤-1.50 D；最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）≥4.9；角膜接触镜停戴≥2周；角膜厚度应足够满足6.5～7.0 mm的治疗区并保留250 μm基质床；接受知情同意书并愿意随访6个月。满足以上条件者共计70例（140眼），根据患者志愿分成Epi-LASIK（E组）和常规LASIK（C组），两组分别为35例（70眼）患者。但随访期末只有63例患者资料完整，其中E组32例64眼，随访率为91.43%；C组31例62眼，随访率为88.57%。两组患者术前一般情况差异均无统计学意义（P>0.05），具有较好的同质性，详见表1。

    1.2  检查方法

    1.2.1  检查项目  术前检查和术后复查除常规检查外，还包括对比敏感度测定、haze评定。

    1.2.2  对比敏感度检查  采用CSV-1000E对比敏感度测试仪（Vector Vision公司，美国），测试表含A、B、C、D四组图案，其对应的空间频率分别为3.0、6.0、12.0、18.0周/度（cycle/degree，c/d）。检查前患者戴框架眼镜矫正到BCVA，检查距离为2.5 m，两眼分别检查明光（250 lux）、暗光（1 lux）、明光+眩光（75 lux）、暗光+眩光四种状态下的对比敏感度。

    1.2.3  haze分级  按Hanna分级[3]：0级—裂隙灯显微镜检查，角膜完全透明；0.5级—用斜照法发现角膜轻度点状混浊；Ⅰ级—裂隙灯显微镜检查容易发现角膜混浊，但不影响观察虹膜纹理；Ⅱ级—角膜混浊，轻度影响观察虹膜纹理；Ⅲ级—角膜明显混浊，中度影响观察虹膜纹理；Ⅳ级—角膜严重混浊，不能窥见虹膜。

    1.2.4  眼压测量及高眼压判定  采用非接触式眼压计测量眼压，测量前向患者交代气体喷出的情况以免紧张，每眼至少测量3次，取其平均值。高眼压判定：术后眼压-术后第3天眼压+术前眼压＞21 mmHg即为高眼压[4]。

    1.3  手术方法  使用Allegretto Wave准分子激光系统（WaveLight Laser Technologie AG，德国），C组选择Moria M2电动旋转式角膜刀（Moria公司，法国）制作130 μm或160 μm角膜瓣；E组选择KM-5000D（康明公司，无锡）微型角膜上皮刀，制作角膜上皮瓣。两种方法的光学治疗区直径均≥6.5 mm。

    1.4  术后用药及随访  ①C组：滴用0.3%的泰利必妥滴眼液（日本参天）4次／d，共1周。0.1%的氟米龙滴眼液（日本参天）滴1个月，第1周4次／d，第2周3次／d，第3周2次／d，第4周1次／d，共4周。②E组：妥布霉素地塞米松滴眼液（美国爱尔康）术后第1天滴8次，第2天开始滴4次／d，共2周。继后0.1%的氟米龙滴眼液滴4个月，第1个月4次／d，第2个月3次／d，第3个月2次／d，第4个月1次／d。术后第1天、第5天、第1个月、第3个月、第6个月复查。

    1.5  统计学方法  使用Stata7.0软件包进行统计分析，数值资料之间两组比较用配对t检验，三组比较用单因素方差分析，率的比较用卡方检验。

    2  结果

    2.1  术后视力变化及其比较

    2.1.1  两组患者术后不同时间裸眼视力（uncorrective visual acuity，UCVA）、BCVA的变化  术后患者的UCVA：C组第1天基本恢复，而 E组大约需要1～4周的时间才基本恢复。患者术后的BCVA：C组第1天就有91.9%达5.0以上； 而E组第1天达5.0为32.8%，到术后第3个月时才达87.5%。术后第6个月时：C组患者有35.5%UCVA在5.1以上，而E组患者达5.1以上的却只占18.8%，详见表2和图1。

    2.1.2  两组患者术后安全指数和有效指数的比较

    C组的安全指数（safety index，SI）（平均术后BCVA/平均术前BCVA）和有效指数（efficacy index，EI）（平均术后UCVA/平均术前BCVA），在术后不同时间均在1.0以上；而E组的SI和EI，只有在术后第6个月时达1.0以上。两组间差异除在术后第6个月无统计学意义外（P>0.05），其他时段都有统计学意义，详见表3。

    2.2  术后残留屈光度及其变化  两组有90%的患者术后屈光状态呈轻度远视，随时间推移远视度数逐渐下降，3～6个月后稳定在+0.25 D左右。各时间点两组患者残留屈光度均值比较，差异无统计学意义，详见表4。

    2.3  术后角膜上皮下雾状混浊（haze）  C组术后6个月内未发生角膜中央haze；而E组在术后第1个月时14眼（21.9%）有0.5级的haze，在术后第3个月时16眼（25%）有0.5级的haze，到第6个月时16眼仍有haze，未发现0.5级以上的haze。

    2.4  眼压变化  术后不同时间眼压的变化：术后第14天和第1个月时，E组高眼压发生率高于C 组，差异有统计学意义（t=-2.0186，-2.4506；P=0.0468，0.0163）；其余时间点差异没有统计学意义，详见表5和图2。

    2.5  术后对比敏感度变化  在术后不同时间点，在明光、明光+眩光、暗光、暗光+眩光四种条件下，C组在不同频率时的对比敏感度和术前相比略有提升，但差异没有统计学意义（F=1.53～1.59，P=0.1～0.0732）。E组除术后第6个月时，在各个频率段和术前相比差异无统计学意义（F=0.93～1.32，P=0.45～0.06524）外，在术后第1个月、第3个月，在各个频率段均较术前低（F=2.12～4.32，P=0.0274～0.0000）。在术后第1个月、第3个月，在相对应的频率段相同条件下，C组的对比敏感度比E组高，差异有统计学意义（F=3.45～5.16，P=0.0084～0.0000）。详见表6。

    3  讨论

    准分子激光角膜屈光手术因其安全、有效、预测性好等优点，已被越来越多的近视患者所接受。2003年，Pallikalis等[5]报道了一种机械法-准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术(Epi-LASIK)治疗近视的新方法。它是用微型角膜刀切下角膜上皮和基底膜，然后在前弹力层表面开始激光。与准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术相比，它的优点是较好地保留了角膜上皮的活性。它保留了活性角膜上皮瓣和基底膜，因此能更好地抑制角膜修复级联反应[6-7]，干扰角膜细胞凋亡的环节，减少角膜基质细胞的增生，从而减少haze的发生[8]。其术后疼痛也较准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术和准分子激光角膜切削术轻[9]，同时也没有LASIK手术角膜瓣的一些并发症[10-11]。但Epi-LASIK仍然有它的一些不足之处：虽然它保留了活性角膜上皮瓣，但活性的上皮瓣能成活多久还未定论。日本学者Tanioka等[12]的最近研究显示，Epi-LASIK术后24 h时有90%的角膜上皮瓣细胞已坏死。我们的临床观察显示，保留的活性上皮瓣在术后24 h就开始坏死溶解，伤口的愈合时间反而比不留上皮瓣的长，所以保留活性上皮瓣能在多大程度上抑制haze形成还有待进一步研究。由于Epi-LASIK仍然是属于表面切削，所以还会发生术后haze、激素性高眼压甚至青光眼等并发症，以及术后仍有患眼疼痛、视力恢复慢等缺点。

    Pallikaris等[1]报道Epi-LASIK术后视力恢复大约需要1～4周，我们的研究结果与其一致，我们观察到视力恢复的快慢与术前屈光度成反比，与角膜上皮的修复速度成正比。而常规LASIK一般术后第1天视力就基本恢复，所以基本不影响学习和工作。Katsanevaki等[2]对138例Epi-LASIK术后1年的观察发现，0.5级的角膜haze发生率为14%。我们的研究结果是，术后第6个月时，0.5级haze的发生率为25%，未发生0.5级以上的haze，由此我们认为，Epi-LASIK尽管保留了有活性的角膜上皮瓣，但其能在多大程度上抑制术后haze的发生还有待进一步研究。Epi-LASIK术后第6个月，UCVA≥5.1的比例为18.8%，远较常规LASIK(35.5%)低。我们分析认为，它一方面是因为Epi-LASIK术后的haze发生率远高于常规LASIK，另一方面是部分Epi-LASIK患者术后角膜上皮过度增生所致，从而影响了人们获得5.0以上的裸眼视力。

    本研究还显示，Epi-LASIK术后易发生眼压升高。术后第1个月，有40.6%眼的眼压升高；术后第3个月，有9.3%眼的眼压升高，均可应用降压药物降至正常。这与Epi-LASIK术后需滴用较大剂量和较长时间的激素滴眼液有关。常规LASIK组在术后第1个月，有5%的眼压升高。本研究显示，Epi-LASIK组的术后对比敏感度是一个先下降再恢复的过程，且在术后第1个月和第3个月，Epi-LASIK组的对比敏感度明显低于常规LASIK组，直到术后第6个月两组间才无差异——这可能主要与Epi-LASIK术后视力恢复较慢，以及Epi-LASIK术后发生haze有关。我们还对Epi-LASIK术后患者满意度及不适症状进行了调查，发现其结果不如常规LASIK。

    Epi-LASIK治疗中、低度近视尽管安全、有效、可预测性好，但易发生轻微的haze和激素性高眼压。患者的视力恢复较慢，一般要1～4周才能恢复；术后视力≥5.0的患者比常规LASIK的明显少；术后早期对比敏感度低于常规LASIK，因此如何提高Epi-LASIK术后视觉质量还有待于进一步研究。

【参考文献】 [1] Pallikaris IG， Kalyvianaki MI， Katsanevaki VJ， et al. Epi-LASIK：preliminary clinical results of an alternative surface ablation procedure[J]. J Cataract Refract Surg，2005，31(5)：879-885.

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