共焦显微镜在角膜溃疡病原学诊断中的临床应用

    作者：靳雷    作者单位：1. 徐州市眼科医院； 2. 徐州市第一人民医院眼科， 江苏 徐州 221002

    【摘要】  目的 评价共焦显微镜(confocal microscopy) 在角膜溃疡病原学诊断中的临床应用。方法 利用共焦显微镜对临床拟诊为角膜溃疡的36例患者进行检查，并对结果进行分析比较。结果 36例中16例（16眼）观察到角膜基质内有菌丝，显示菌丝图像为相对暗的背景中呈明亮、线状形态。有2例（2眼）观察到了阿巴包囊，表现为位于浅基质层中白色闪光的圆形小体。结论 作为一种无创伤性的快速诊断工具，共焦显微镜在角膜溃疡病原学诊断的临床应用中有着重要的作用和显著的优点，并在对该病的病理特点的研究中也有着巨大的潜力。

    【关键词】  共焦显微镜检查；角膜溃疡

    JIN Lei1,　CUI Jianping2

    (1. Xuzhou Eye Hospital, Xuzhou 221002, Jiangsu, China;

    2. Department of Ophthalmology, Xuzhou First People′s Hospital, Xuzhou 221002, Jiangsu, China)

    To evaluate the role of confocal microscope  in etiological diagnosis of corneal ulcer. Method  Confocal microscopy was used to examine 36 patients having corneal ulcer. Results  16 cases(16 eyes)  had corneal stroma with mycelium of bright linear form in a relatively dark background under the confocal microscopy, 2 cases(2 eyes) had Abacha cysts which were white flash circular bodies in the matrix layer. Conclusion  As a noninvasive rapid diagnostic technique, confocal microscopy has significant advantages for corneal ulcer.

    Key words： Confocal microscope; Corneal ulcer    随着近年来大量广谱抗生素、激素的滥用，角膜接触镜配戴者增多，角膜溃疡的病原体发生了改变，条件致病菌、真菌和棘阿米巴原虫感染呈现上升趋势，角膜溃疡的形态呈现不典型，这些均为临床诊断造成了困难。共焦显微镜能够从细胞原理对活体组织进行水平切面检查，具有无创伤、可重复、快速、动态等优点，我们对36例角膜溃疡患者进行了共焦显微镜检查，及时为临床病原学诊断提供了影像学依据，现将结果报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  2006年11月至2007年7月，选择在徐州市眼科医院就诊的角膜溃疡患者36例（36眼），男25例，女11例，32～65岁，平均42岁。所有患眼通过裂隙灯、角膜荧光染色检查，结合其临床表现及病史，初诊为角膜溃疡。

    1.2  检查方法  使用NIDEK公司生产的共焦显微镜（ConfoScan  3）,角膜表面麻醉2次后开睑器开睑，患者下颌及前额固定在检查托架上，在40倍浸入式镜头表面涂耦合剂，镜头前移缓慢接触角膜溃疡表面，随共焦显微镜镜头移动，角膜各层的扫描图像即可通过显示器快速显示，并存入计算机。

    1.3  参数设置  采用标准40倍浸入式镜头，可以显示角膜340.00μm×255.00μm范围大小，横向分辨率为1.00μm，深度分辨率为10.00μm,工作距离为1.92μm。检查中将角膜厚度设为700.00μm， 相邻两张间隔5.00μm， 14s内记录300张图片， 以观察各层的形态学变化。

    2  结  果

    均观察到所有角膜溃疡眼角膜结构已严重紊乱，上皮细胞结构均已破坏，基质层内有炎细胞浸润。16例（16眼）观察到角膜基质内有菌丝，显示菌丝图像为相对暗的背景中的明亮的线状形态。有2例（2眼）观察到了阿米巴包囊，表现为位于浅基质层中白色闪光的圆形小体。

    3  讨  论

    共焦显微镜通过点光源聚焦在所要检查的平面，并由点探测器搜集同一平面的反射光线和散射光线，这样产生一个点扩散功能，在两个外侧面（x,y）和一个矢状面产生分辨作用，因此，可以对狭窄区域内的组织细胞平面产生放大作用，并通过计算机扫描系统和成像系统，完成完整的视像分析和动态观察［12］。

    根据上述原理，共焦显微镜能在活体上从三维水平对角膜进行扫描，从细胞水平观察角膜的各层结构，能够及时地为临床提供影象资料。有文献报道［3］，共焦显微镜可以从细胞水平上对活体角膜的病理生理进行直接观察研究，可以用于阿巴病感染角膜炎的临床诊断［4］，可用于观察真菌性角膜炎［5］，在对角膜溃疡的病原学诊断中有较大的临床应用价值。

    目前，临床上检测真菌及阿巴病原体的方法很多，常见的有涂片、组织活检和体外培养法，都存在较多缺陷，最主要是受取材限制，取材范围小则阳性率较低，重复取材或取材范围加大，则对角膜有创伤并使炎症扩散。

    与上述方法相比共焦显微镜有以下优点：① 对角膜无损伤，检查时镜头并未与角膜直接接触，而是通过一种对角膜有保护作用的耦合剂进行检查；②可在数十秒至几分钟内对角膜进行全面的检查。由于它可以24次/s扫描的速度对角膜进行连续的断层成像，因此，几乎角膜上任何细小的变化均可以捕捉到；③真菌检查的阳性率高。在本组全部16例阳性患者中，尽管进行了反复的涂片和活检，仍有4例未能查到真菌，而共焦显微镜却查到了清晰的菌丝。4例中，2例溃疡直径为＜3mm，1例已经在外院应用抗真菌药物并反复进行溃疡刮片，1例为角膜层间脓肿，角膜表面已经难以刮到菌丝。因此，共焦显微镜既可以对真菌性角膜炎进行早期诊断，同时也可以观察疗效并指导治疗；④由于共焦显微镜具有无损伤、不需染色、高分辨力及可反复检查等特点，对棘阿米巴性角膜炎病原体的观察有其独到之处。棘阿米巴包囊多数表现为直径10～25μm，呈白色闪光的圆形小体，大于炎性细胞，小于上皮细胞，多位于上皮细胞间、上皮下及浅基质中。本组全部2例阳性患者，形态较典型，为临床诊断提供了依据。

    当然，共焦显微镜检查仅是影象学诊断，不能作为金标准，我们也观察到经常出现假阳性。在诊断真菌性角膜炎时，应当对角膜基质神经干和上皮下神经分支有所识别，以免误诊为菌丝。基质神经干的直径一般为20 μm以上，而上皮下的神经分支多而杂乱。为了提高准确性，我们总结了如下一些经验：①检查前应充分进行表面麻醉，这样可以一方面使患者积极配合，另一方面防止由于刺激引起患者流泪而影响图像的采集；②开睑器的应用是十分必要的，尤其是对一些眼部刺激较重的患者，可以防止睫毛和眼睑对影象的干扰，并可充分暴露角膜；③在病变区域的图像有很强的反光，不容易辨别菌丝，应适当降低光的亮度。这样形成的图像是背景较暗的、被破坏的、无结构的角膜组织，而菌丝则呈较亮的线状，对比非常鲜明。再者，降低光的强度也可以减轻强光对患者的刺激；④病变边缘的图像往往较清晰，可见较典型的角膜基质细胞，以及侵入其间的菌丝，要注意采集这一部位的图象。

    由于共焦显微镜是一种新的检查仪器，对角膜进行活体观察的经验很不足，有许多现象尚不能为我们所了解，不可避免会出现很多假阳性。但是，作为一种无创伤性的快速诊断工具，共焦显微镜在角膜溃疡病原学诊断的临床应用中有着重要的作用和显著的优点，并在对该病的病理特点的研究中也有着巨大的潜力，所有这些均有待于进一步的探讨和开发。

【参考文献】［1］ 郭宁,周跃华,瞿佳,等. 准分子激光原位角膜磨镶术后弥漫性板层角膜炎的共焦显微镜观察［J］. 中华眼科杂志, 2006（04）:330333.

［2］ Ramirez M, HernandezQuintela E, SanchezHuerta V, et al. Confocal microscopy of corneal flap microfolds after LASIK［J］. J Refract Surg, 2006, 22(2):155158.

［3］ 黎明,林跃生,姚晓明,等. 人体角膜内皮细胞的共焦显微镜研究［J］. 中国实用眼科杂志 ,2007（05）:479482.

［4］ Pfister D R, Cameron J D, Krachmer J H, et al. Confocal microscopy findings of Acanthamoebe Keratitis［J］. A J Ophthalmol, 1996, 121:207208.

［5］ 秦廷玉,王丽娅. 共焦显微镜在真菌性角膜炎角膜移植手术中的应用［J］. 眼科研究, 2008（07）:540542.