白内障冷超声乳化术的临床观察

作者：温志雄，潘武明，邓秀英

【关键词】  超声乳化；白内障吸除术；人工晶状体

      ［摘要］  目的  观察白内障超声乳化及人工晶体植入术的效果。方法  对70例（72眼）白内障采用新型超声乳化仪，在表面麻醉下行白内障超声乳化人工晶体植入术。观察术中超声乳化能量、超声乳化时间、切口形态、术后视力和手术并发症。结果  72眼均在表面麻醉下完成手术。平均超声能量4.56%，平均超声时间56″。术后1天、1周及1个月时，最佳视力≥0.5的术眼分别为40眼（55.56%）、62眼（86.11%）及64眼（88.89%），术后1个月视力≥1.0者57眼（97.17%）。主要并发症：角膜水肿2眼（2.78%），虹膜反应4眼（5.56%），迟发性虹膜睫状体炎1眼（1.39%）。所有患者术中前房稳定，均无切口热损伤。结论  新型超声乳化仪行白内障超声乳化人工晶体植入术，具有更好、更精确的能量控制，极大地降低了无效能量的使用和减少热量的产生，提高前房稳定性，平静而有效的超声能量使手术效果更为完善，提高了Phaco手术的效率。

    ［关键词］  超声乳化；白内障吸除术；人工晶状体

      自1967年Kelman将超声乳化技术引入白内障手术以来，随着超声乳化技术及设备的不断完善，白内障超声乳化的效率不断提高。近几年结合新型超声乳化能量释放模式技术，极大地提高了能量的使用效率、减少了眼组织热损伤，进一步改善了白内障超声乳化术的疗效，引领白内障手术治疗进入“冷超声乳化”的新时代。我院自2005年10月采用爱尔康Legacy Everest超声乳化仪治疗白内障70例（72眼），取得了满意的效果，现总结资料报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组共70例72眼，其中老年性白内障67例68眼，先天性白内障3例4眼。男33例35眼，女37例37眼，年龄7～86岁，平均64.2岁。术前视力光感～FC者29眼，0.01～0.05者8眼，0.06～0.1者17眼，0.2～0.3者18眼，核混浊Ⅰ～Ⅳ级。伴发的其他眼病及全身病：翼状胬肉5眼，高度近视2眼，睑内翻1眼，角膜云翳2眼，边缘性角膜变性、断发性圆锥角膜1例，肾结石术后1例，糖尿病4例，胃穿孔术后1例，慢性支气管炎3例，肺气肿3例，腰椎骨质疏松症2例，甲状腺功能亢进症1例，脑出血后遗症1例，高血压病6例，冠心病9例，窦性心动过缓1例，癫痫1例。

    1.2  仪器与设备  爱尔康Legacy Everest型超声乳化仪；拓普康OM-4型角膜曲率计；康华CAS-2000A台式眼科A超；拓普康SOM-90型手术显微镜。   

    1.3  手术方法  爱尔卡因表面麻醉下手术，在10点透明角膜作3.2mm透明角膜隧道主切口，在2点用穿刺刀作透明角膜辅助切口。前房内注入黏弹剂，用截囊针或撕囊镊作连续环形撕囊，直径5mm。用平衡液行水分离核和皮质。自主切口伸入乳化针头，自辅助切口伸入劈开器，用直接晶状体核劈裂技术双手操作，在囊袋内超声乳化吸除晶状体核，剩余皮质用自动注吸器吸出。前房和囊袋内注入黏弹剂，植入一体式后房型折叠人工晶体在囊袋内，调整人工晶体襻在3点及9点，吸出黏弹剂，隧道切口不缝合。

    1.4  观察项目  表面麻醉的效果、术中超声乳化能量、超声乳化时间、切口形态、术后视力和手术并发症。   

    2  结果

    2.1  术中切口形态  以切口变白或组织收缩作为热损伤标志，各级核硬度手术眼均无切口热损伤。

    2.2  术中超声乳化的能量及超声时间、负压  平均超声能量4.56%。超声乳化时间最短18″，最长1′06″，平均56″。超声乳化负压最低60mmHg，最高160mmHg，平均100mmHg。

    2.3  术后视力  术后1天、1周和1个月时，视力≥0.5者分别为40眼（55.56%）、62眼（86.11%）和64眼（88.89%），术后1个月视力≥1.0者57眼（79.17%）。

    2.4  并发症  所有72眼术中前房均维持稳定，术中无并发症发生。术后发生角膜轻度水肿1眼（1.39%），2天消失，角膜灰白色混浊水肿1眼（1.39%），经结膜下注射地塞米松2mg，滴高渗及角膜营养滴眼液，静脉滴注能量合剂等，第5天角膜变清亮。虹膜轻度反应4眼（5.56%），无需特殊处理，1～2天消退。迟发性虹膜睫状体炎1眼经局部及全身应用糖皮质激素、托吡卡胺滴眼液滴眼，5天渗出完全吸收。术后发现老年黄斑病变3眼，高度近视眼底改变2眼，形觉剥夺性弱视3眼。

    3  讨论

    超声乳化术目前在我国已广泛开展和普及，已成为当今白内障手术治疗的主流方法。近年来，白内障超声乳化术在手术技巧、手术器械和超声乳化仪性能等各方面都得到了迅猛发展。尤其在超声乳化仪性能方面，主要是能量释放模式的改进。值得特别指出的是Legacy Everest型超声乳化仪的最新升级软件――Everest技术，它具有高效利用超声乳化能量、有效避免切口热损伤的特点，是“冷超声乳化”技术的新贵。利用该技术结合其他方面的改进，使白内障手术疗效又有了进一步的提高。

    3.1  麻醉方法  球后麻醉作为眼科内眼手术最为常用的局部麻醉方法被广泛用于白内障、青光眼等内眼手术中，是一种被认为较安全、有效的麻醉方法。然而，不幸的是仍存在如刺破眼球、误伤血管神经致球后血肿，甚至致盲的危险。作为解决方法，球周麻醉的提出及使用很大程度上避免了大部分球后麻醉的危险并发症。但由于需要向球旁组织内注射大剂量麻醉剂，不可避免地引起球结膜水肿、皮下瘀血、上睑下垂、眼外肌麻痹等不良反应。表面麻醉的应用不仅避免了球后或球周麻醉的可能并发症，而且扩大了白内障患者全身疾病的手术适应证，使得现代的白内障超声乳化术快速、安全、创伤少、视力恢复快的优点得以充分发挥，是一种简便、安全、有效的麻醉方法［1］。本组病例全部用爱尔卡因表面麻醉，术中无痛感，仅有2例出现不适感，48.61%伴有全身疾病的患者都顺利完成手术。

    3.2  Legacy Everest型超声乳化仪的特点  近年来，超声乳化仪能量释放模式有了较大的改进，在传统的线性能量控制模式上又出现了爆破模式、脉冲模式、堵塞模式等能量释放模式，这些革新仍旧基于超声乳化技术，仅对能量释放的持续时间、间歇期和幅度等参数增强了可调控性，极大地提高了能量的使用效率［2］。Everest技术是Legacy系统最新的升级软件，珠峰升级系统和NeoSoniX摆动手柄代表了最新的超声乳化白内障摘除模式。Everest珠峰技术采样频率的提高，有效控制了残余能量的浪费使用。Everest珠峰技术提供了HyperPulse超脉冲技术、MicroBurst微爆破技术和NeoSonix技术等多种方式来实现“ColdPhaco”。HyperPulse超脉冲技术可以智能地选择最宽范围的脉冲率和比较重要的占空比来提高精确度和超声能量的精细控制，由于能够控制的脉冲范围增加到了100pps和0～100%可控的占空比，操作更加简便，使得Legacy具有更好、更精细的能量控制，降低无效能量的使用；MicroBurst微爆破技术使最小的Burst宽度已经被减少到5ms，喜欢Burst模式的术者对能量的控制更加精确，极大地降低无效能量的使用，即使对超硬核，联合Legacy涡轮泵独有的高负压下的前房稳定性，术者也只需极低的能量完成手术，第二天患者角膜透亮清澈；NeoSonix除核技术是一种全新的核处理技术，它联合了传统的40kHz的超声乳化碎核模式与爱尔康公司最新研发的100Hz可调的正负两度的摆动碎核模式，核低频摆动能极大地减少超声能量和热量，与超声振动同时使用，能有效避免角膜灼伤［3］，因而提高了Phaco手术的效率。喇叭口乳化针头通过增大乳化头抽吸孔与晶状体核的接触面积或通过将乳化针头抽吸孔的斜面朝向欲乳化的晶状体核部分，而使能量应用更为集中，因此，吸引核块时操作的恒定性更好，核块处理（劈核操作）、刻蚀更快，追踪性更高，超乳效果提高，手术进程加快。本组病例手术的结果显示，极大地缩短了手术时间，充分体现了这种能量释放模式和喇叭口乳化针头的优点。

3.3  防治并发症  （1）角膜内皮水肿：角膜水肿的原因除了角膜本身内皮细胞数目的个体差异和晶体核硬度，术中前房深度、晶状体碎块、手术器械等与角膜内皮的不适当接触、灌注液成分和对角膜内皮的冲击均可损伤角膜内皮；而且术中超乳头的温度、与角膜内皮的距离、在前房内的口径朝向以及手术者的手术技术熟练程度等因素都造成术后内皮泵功能的减低，引起角膜水肿。因此，术前进行角膜内皮细胞数目及形态学方面的检查有利于了解患者的角膜内皮状况，术中采用各种稳定前房、机械碎核技术以减少角膜内皮损伤［4］。轻度角膜内皮水肿，一般不需特殊处理，1～3天就会逐渐消失，本组1眼未经特殊处理，第2天角膜水肿消退。本组边缘性角膜变性、断发性圆锥角膜的1眼术后出现角膜灰白色混浊水肿，经每日结膜下注射地塞米松2mg，滴高渗及角膜营养滴眼液，静脉滴注能量合剂等，术后第5天角膜恢复透明。对这类术前角膜有病变的患者，术后应密切观察。（2）虹膜反应：本组4眼轻度的虹膜反应，1～3天未经特殊处理自行消退。1眼术后17天出现明显的灰白色的絮状渗出，视力降至FC/1m，经局部及全身应用糖皮质激素、托吡卡胺滴眼液滴眼，5天渗出完全吸收，视力恢复到1.0。表明虽然现在的人工晶体质量十分过关，也应定期随访。

    3.4  低视力的原因  本组病例中有4眼，视力为0.1，术后发现眼底有老年黄斑变性的2眼，另外2眼患病分别是5年和7年的先天性白内障，已形成形觉剥夺性弱视。视力0.3者2眼，1眼是老年黄斑变性，1眼是患病3年的先天性白内障。高度近视2眼，视力为0.4，术后发现眼底有高度近视眼底病变。对于老年黄斑变性及高度近视眼病变治疗上只能尽量控制病变的进一步发展，而对于形觉剥夺性弱视应早期手术，因为形觉剥夺性弱视的可逆期或称敏感期是治疗的关键时期［5］，先天性白内障的手术和光学矫正必须在婴儿期的前4个月完成，而本组3眼先天性白内障患病分别已有3年、5年和7年，错过了治疗的关键时期，只能加强术后弱视方面的治疗。从以上可以看出，引起视力低的原因主要是术前伴有的其他眼病，依次为老年黄斑病变、弱视、高度近视眼底病变等。这些病人术后低视力与手术本身无关，是由于病人来就诊时白内障已是成熟或近成熟期，检查眼底已看不清。故详细地询问病史，术前视网膜电图、视觉诱发电位、眼B型超声及固视功能的检查应作为重要手段来预测术后的视力［6］。

    超声乳化仪能量释放模式的改进，达到了同时实现高超声乳化效率、高前房稳定、低切口温度的目的，术中使用的能量和产生的热量极大地减少。有效避免了眼内组织尤其是角膜切口的灼伤，使手术更安全，进一步改善白内障超声乳化术的疗效，引领白内障手术治疗进入“冷超声乳化”的新时代。

    ［参考文献］

    1  陆斌,王文清,陈蕾,等.表面麻醉下超声乳化术临床观察.临床眼科杂志,2002,10（3）:232-233.

    2  蒋宇振,刘奕志.双手微切口白内障超声乳化术.中国实用眼科杂志,2004,22（2）:86-91.

    3  朱思泉,谈旭华,王宁利.双手微创白内障摘除及人工晶状体植入术.国外医学?眼科学分册,2005,29（1）:17-22.

    4  云波,施玉英,钱进.软壳技术在成熟期白内障手术中的应用.中国实用眼科学杂志,2005,23（4）:391-393.

    5  马昭.单眼先天性白内障早期手术的疗效分析.临床眼科杂志,2004,12（5）:404-405.

    6  张仲臣,马伊.白内障超声乳化术后视力低于0.12原因分析.临床眼科杂志,2000,8（60）:437-438.

    作者单位： 513000 广东英德，英德市人民医院眼科