羊膜移植治疗早期眼表碱性化学伤的临床观察
发表时间：2009-06-19 浏览次数：886次
作者：楚静,文智伟
作者单位： 425006 湖南永州，永州市人民医院
【关键词】 羊膜移植；眼表碱烧伤；临床观察
［摘要］ 目的 探讨新鲜人羊膜移植术对中重度早期眼表碱烧伤的临床治疗效果。方法 对32例41眼中重度早期眼表碱烧伤进行单层或多层羊膜移植术，联合局部给予典必殊眼液及眼膏点眼，术后随访6~18个月，平均12个月。 结果 Ⅱ度~Ⅲ度眼表碱烧伤29眼，角膜上皮愈合良好。Ⅳ度烧伤12眼，6眼角膜上皮愈合良好，5眼发生持续性上皮糜烂，1眼角膜溶解穿孔，所有病例均无排斥反应及睑球粘连。 结论 单纯羊膜移植术是Ⅱ度~Ⅲ度早期眼表碱烧伤简单有效的治疗方法，但对Ⅳ度烧伤者疗效欠佳。
［关键词］ 羊膜移植；眼表碱烧伤；临床观察
随着建筑业的发展，化学性眼外伤越来越受关注，其中以碱烧伤最为严重，多为石灰、水泥及氢氧化钠所致，可引起伤眼广泛而严重的损伤，并引起一系列并发症，如角结膜溶解坏死、角膜穿孔、眼内容物脱出等，严重危害患者的视功能，眼化学伤的治疗方法目前仍存在很大争议，预后一般欠佳，我院自1998年4月以来对32例41眼病程在2周以内的中重度眼表碱烧伤患者采用羊膜移植术，对Ⅱ~Ⅲ度患者取得了良好的疗效。Ⅳ度患者疗效欠佳，需联合板层角膜移植术。现将治疗体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择1998年4月~2005年4月已确诊的中重度（Ⅱ~Ⅳ度）早期眼表碱烧伤患者共32例41眼，年龄11~59岁，年均41.2岁，男27眼，女14眼。伤后就诊时间为1 h~11天。受伤程度按中华眼外伤与职业眼病学分类，其中Ⅱ度 11眼，Ⅲ度 18眼，Ⅳ度 12眼。术前视力：手动/眼前~0.06。
1.2 方法 对受伤在4 h以内者，术前或术中给予大量的生理盐水进行结膜囊冲洗，pH试纸检测结膜囊的pH值，正常后再冲洗2 min，清除结膜囊残留的化学物质。伤后7天内的Ⅲ度以上烧伤者均进行前房穿刺。
1.2.1 羊膜的制备 羊膜取自健康剖宫产胎盘，排除含有人类免疫缺陷病毒（HIV）、乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV），无菌条件下将羊膜与绒毛膜分离、清洗，用含抗生素无菌生理盐水（青霉素50 μg/ml+链霉素50 μg/ml+新霉素100 μg/ml+两性霉素B 2.5 μg/ml）浸泡10 min备用。
1.2.2 手术方法及术后处理 沿角膜缘剪开并切除坏死的球结膜及筋膜组织，直到创面有微出血为止，以含Vit C的生理盐水反复冲洗创面。取备用相应的新鲜羊膜片，上皮面向上，平铺覆盖于角膜及角巩缘，Ⅱ度烧伤眼取单层羊膜，Ⅲ度~Ⅳ度烧伤眼取3层羊膜，用10-0进口尼龙线分别经浅层角巩缘连续缝合固定，将羊膜边缘置于结膜下，10-0尼龙线经浅层巩膜将球结膜创缘连续缝合固定于角膜缘，羊膜下禁忌积血、积液。术后单眼包扎3天，结膜囊点典必殊眼液3~4次/d，睡前涂典必殊眼膏，共2~3周。
2 结果
术后专科门诊随访6~18个月，平均12个月，进行视力及裂隙灯检查，结果如下。
2.1 羊膜植片情况 术后3天，裂隙灯检查羊膜呈灰白色，1周后透明，未见感染或排斥反应，术后2周~1个月，羊膜开始溶解脱落。
2.2 角膜情况 Ⅱ度~Ⅲ度伤眼29眼，术后1个月角膜上皮愈合，Ⅳ度伤眼12眼，5眼发生持续性上皮糜烂，1眼角膜溶解穿孔，均行板层角膜移植后，症状好转。
2.3 视力 Ⅱ度~Ⅲ度 29眼中，术后1年视力＞0.5的8眼，0.5~0.1的15眼，0.02~0.1的6眼。Ⅳ度烧伤12眼，0.1~0.5的5眼，0.02~0.1的4眼，指数/眼前~0.02的3眼。
2.4 不良反应 所有病例均无羊膜感染及排斥反应，未发生睑球粘连。
3 讨论
眼化学伤后急性期主要表现以多形核白细胞浸润为主的炎症，上皮化的进程伴随缓慢的基底膜复合体再生的过程，在此阶段易致上皮糜烂，导致复发性或持续性上皮糜烂，而胶原酶的释放造成胶原组织的溶解，形成角膜溃疡、穿孔。羊膜为胎盘的最内层，光镜下分5层：上皮组织层、基底膜层、结缔组织层、纤维母细胞层、海绵层。羊膜移植主要利用厚的基底膜，在早期中重度眼表碱烧伤中，先彻底清除坏死组织，再行羊膜移植术，具体做法：（1）可清除残留的化学物质对眼深部的进一步损害，减轻角膜局部的炎症反应，减少角膜溶解等并发症。（2）羊膜还可修复清创造成的组织缺损，羊膜移植可提供胶原支架，一旦被上皮覆盖，与结膜下组织难以区分。（3）新鲜羊膜含有多种细胞因子优于保存羊膜，可作为干细胞的载体，加速上皮细胞的迁移分化，有利于角结膜上皮的修复。（4）羊膜还可抑制纤维母细胞的活性，减少角结膜瘢痕的形成，预防睑球粘连，抑制新生血管增殖，减少并发症，改善视功能。（5）羊膜无血管、神经、淋巴，不易感染或发生排斥反应［1~4］。对于Ⅱ度~Ⅲ度早期眼表碱性化学伤，单纯羊膜移植是一种良好且有效的治疗方法，而Ⅳ度烧伤眼因角膜全层受累，角膜缘缺血＞1/2，结膜焦样坏死累及巩膜，单纯羊膜移植不能取得满意的效果，羊膜移植联合板层角膜移植方可取得良好疗效。
总而言之，羊膜移植取材方便、费用低，手术操作简单易行，在具备显微手术操作能力的各级医院均可施行，在眼科的多个领域，尤其是早期眼表化学伤中，是一种值得推广的好方法。
［参考文献］
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