眼外伤患者人工晶状体睫状沟悬吊术临床观察

　作者：李君，原公强，董晓光    作者单位：山东省眼科研究所 青岛眼科医院， 山东 青岛

　【摘要】  目的 探讨眼外伤患者行人工晶状体睫状沟悬吊术的方法和疗效。方法 回顾分析19例（19眼）眼外伤患者选择悬吊式人工晶状体睫状沟固定术治疗情况。结果 随访6～25个月，0.3～0.5者4眼（21.1%），0.6～0.7者5眼（26.3%），0.8～1.0者9眼（52.6%），无严重并发症。结论 人工晶状体睫状沟悬吊术恢复眼外伤患者的视力，效果确切，并发症少，是无足够后囊膜支持的无晶状体眼植入人工晶状体的一种有效、安全的术式。

　【关键词】  眼损伤；晶体，人工；睫状沟；悬吊式

　 LI Jun, YUAN Gongqiang, DONG Xiaoguang

    (Shandong Eye Institute, Qingdao Eye Hospital, Qingdao 266071, Shandong, China)

    To evaluate the effect of suspensory intraocular lens implantation in the ciliary groove after ocular trauma. Methods  The clinical data were retrospectively analyzed in 19 eyes of 19 patients treated with suspensory intraocular lens implantation in the ciliary groove. Results  During a followup of 6 to 25 months,  postoperative correct visual acuity of  0.3 to 0.5 was achieved in 4 eyes (21.1%), 0.6 to 0.7 in 5 eyes (26.3%), and 0.8 to 1.0 in 9 eyes (52.6%) without severe complications. Conclusion  Suspensory intraocular lens implantation in the ciliary groove is an effective and safe surgery for the aphakic eye after ocular trauma.

    Key words： Eye injuries; Lenses, intraocular; Ciliary groove; Suspensory    随着社会的发展，工作生活节奏的加快，眼外伤患者不断增多。眼外伤有着较大的差异性，众多眼外伤患者虽然存在包括晶状体在内的多处眼部结构损伤，但仍可保存有较好的矫正视力，而玻璃体显微手术技术的不断进步，使这部分患者恢复视力有了更多的选择，其中人工晶状体睫状沟悬吊术是较好的方法［12］，现将我院施行的手术方法及其效果报告如下：

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  我院2006年9月至2008年4月因外伤行人工晶状体睫状沟悬吊术、有详细复诊记录且复诊时间超过6个月的患者19例19眼，复诊时间最长者25个月，平均（12.8±5.8）个月。其中男17例，女2例； 8～78岁，平均（28.0±19.5）岁；右眼12例，左眼7例。

    患者中眼球破裂伤或穿通伤12例，均为Ⅱ期手术；顿挫伤7例，其中5例为Ⅰ期手术，2例为Ⅱ期手术。Ⅰ期手术患者受伤至手术时间最短者1天、最长者2年，Ⅱ期手术距前次手术3个月～20年。10例角膜透明，4例角膜中央区有瘢痕，5例周边部有角膜瘢痕；8例瞳孔完好，7例瞳孔部分缺损导致瞳孔不圆或者轻度移位，4例外伤性瞳孔散大或者严重缺损，直径超过6?mm。有玻璃体眼6例，无玻璃体眼11例，硅油填充眼2例。

    1.2  手术适应证  晶状体脱位或半脱位，或散瞳后后囊膜完全缺损或部分周边部存留，眼底视网膜平复的无晶状体眼。电脑组合验光矫正视力能达到或超过0.3，或者未达到0.3但患者有强烈要求者。

    1.3  主要材料  Alcon公司CZ70BD悬吊式人工晶状体(A常数：118．8，光学直径7．0?mm，全长12．5?mm)，Alcon公司生产的双针10-0聚丙稀缝线。

    1.4  手术方法  术前1?h复方托吡卡胺滴眼液（美多丽）充分散瞳，常规球周阻滞麻醉，打开全周球结膜并悬吊直肌，角巩膜缘后3.5?mm常规建立三通道，对于I期手术的患者先行晶状体及玻璃体切除，对于Ⅱ期手术的患者根据Ⅰ期手术的情况给予相应的硅油取出、补充光凝或者剥除前部PVR等处理。用角膜放射状标志器在角膜及巩膜表面做3点、6点、9点及12点定位线，分别于3点和9点钟位做以角膜缘为基底的等边三角形板层巩膜瓣，瓣下自角膜缘后1.5?mm穿针引入悬吊线，用BD 29G针头于对侧引导传出。在上方角巩膜缘后3?mm处做7?mm?长的梯形巩膜切口，切透至前房，自切口内勾出悬吊线固定于人工晶状体襻的固定孔上，将人工晶状体植入后房，调整晶状体位置，使人工晶状体位于睫状沟处，然后拉紧缝线并缝合固定于相应的深层巩膜壁上。关闭切口用100尼龙线缝合巩膜瓣及上方巩膜切口至水密，转线结于层间。玻璃体腔注消毒空气或眼内水，确认视网膜在位，缝合关闭平坦部三通道切口及球结膜。

    2  结  果

    2.1  视力  患者术后矫正视力均达到0.3以上，0.3～0.5者4眼（21.1%），0.6～0.7者5眼（26.3%），0.8～1.0者9眼（52.6%）。其中，矫正视力超过或者等于术前者17眼（89.5%），低于术前者2眼（10.5%）（表 1）。

    术前（眼数）裸眼矫正术后（眼数）裸眼矫正0.8～1.00120.6～0.709250.3～0.518840.05～0.25170＜0.052000

    2.2  眼压  患者术前眼压均在正常范围，其中1例患慢性青光眼18年，持续应用降眼压药物控制，另3例Ⅰ期玻切手术后持续使用降眼压药物控制眼压在20?mmHg（1?mmHg＝0.133?kPa）左右。术后，4例患者出现一过性眼压升高，加用降眼压药物后迅速控制。

    2.3  角膜内皮计数  术后复诊过程中，除1例因原角膜裂伤口继发缝线感染出现短期角膜水肿混浊外，其他均无角膜水肿、混浊、大泡性角膜病变等角膜内皮失代偿的表现，其中14例在术后6～25个月复诊时复查了角膜内皮计数，术前和术后计数经SPSS 15.0软件行t检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。

    2.4  并发症  19例患者术中均未发生严重并发症。术后1例发生反应性葡萄膜炎，经非甾体抗炎药滴眼4个月逐渐控制。1例出现反复发生的黄斑水肿，持续半年时间。另有1例术后5.5个月发生原角膜裂伤口缝线松脱感染引发眼内炎，经积极眼内注药治疗，感染完全控制，小孔视力恢复到0.8（感染前为1.0）。所有患者复诊过程中均未发生视网膜脱离等情况。

    3  讨  论

    严重眼外伤的患者，由于外伤导致晶状体破裂、脱位或者脱出，晶状体后囊膜无法保留或者结构受损，无法实施常规的囊袋内人工晶状体植入。前房型人工晶状体植入可以导致大泡性角膜病变、房角损伤等严重并发症［34］，而严重眼外伤患者多伴有角膜、虹膜、房角等眼前节结构损伤，不适宜行前房型人工晶状体植入。睫状沟悬吊式人工晶状体植入术具备后房型人工晶状体植入的所有优点，并发症较少，因此被认为是无囊袋支持的无晶状体眼人工晶状体植入较为理想的一种术式。

    严重破裂伤患者或者顿挫伤患者合并睫状体剥离、玻璃体积血或视网膜脱离等情况时，一般选择在Ⅰ期手术至少3个月后，确认眼内压正常、眼内炎症控制、出血或眼底视网膜病变稳定时考虑植入［5］；单纯顿挫伤导致晶状体或者人工晶状体脱位者则I期行晶状体切除或人工晶状体取出联合玻璃体切除、人工晶状体睫状沟悬吊植入。对于适应证的选择，我们一般考虑以下几点：①矫正视力能达到0.3，或者稍差于0.3但患者有强烈要求；②术前眼压正常，或者用药能控制在正常范围；③角膜内皮计数大于1?000个/mm2；④术前经超声生物显微镜检查无严重房角及睫状体损伤，无前部增殖性玻璃体视网膜病变；⑤无视网膜脱离。

    人工晶状体屈光度数的选择直接影响到术后患者的视力状况，我们采用SRK/T公式测算屈光度数，由于睫状沟悬吊式人工晶状体固定于睫状沟，较囊袋内植入人工晶状体的位置偏前，因此我们选择的人工晶状体屈光度数等于电脑测算的囊袋内植入人工晶状体数值减去0.5～1.5?D，具体为：测算度数＞28.0?D时减去1.5?D，17.5～28.0?D时减去1.0?D，小于17.5?D时减去0.5?D，若小于9.0?D则不再减。同时，若术眼矫正视力接近对侧健眼时，再根据对侧眼屈光状态进行加减调整，使术后双眼屈光度均衡，减少屈光参差带来的不适。

    手术后多数患者的裸眼及矫正视力有较明显的改善，缓解了屈光参差带来的视物变小、复视等症状。但仍有2例患者术后最佳矫正视力较术前低0.1，其中1例术后散光较术前增大，由+1.50?DC*180变为-4.50?DC*180，影响了矫正视力的提高。另1例慢性青光眼患者术后半年内反复发生黄斑水肿，后又发生眼部带状疱疹，使矫正视力反复波动并最终低于术前。由于此患者患有频发室性早搏，为减少手术时间，术中未联合应用全玻璃体切除术，术后玻璃体动度增大，对黄斑牵引刺激大，使黄斑反复发生水肿，因此在条件允许的情况下联合应用玻璃体切除术对减少术后黄斑水肿甚至视网膜脱离的发生十分必要。

    由于CZ70BD人工晶状体直径为7?mm，手术切口较大，多数患者在术后前两天会出现眼压偏低，通常嘱包双眼限制活动，眼压很快恢复正常，但少数患者会转而出现高眼压，加用降眼压药物后可迅速控制平稳，后逐渐减量至停药，总用药时间为3～4周。患者术前常规行房角检查，15例为开角，4例在外伤对应钟点位置上分别有虹膜前粘连、房角后退及房角关闭，但术后一过性高眼压与此并无相关性。在复诊过程中有13例复查超声生物显微镜显示：房角均为开角，10例晶状体襻完全位于睫状沟，3例晶状体襻一侧位于睫状沟而另一侧位于睫状冠。而在虹膜隔人工晶状体悬吊术后，青光眼则成为最常见的并发症［68］，部分患者甚至需行抗青光眼手术。在我院有长期复诊记录的18例虹膜隔人工晶状体悬吊术后患者中，6例高眼压行短期药物控制，2例长期应用抗青光眼药物，2例行抗青光眼手术。

    人工晶状体睫状沟悬吊术后患者病情逐渐稳定，坚持复诊随访的患者逐渐减少，多数在3～6个月后失访，我们尚未发现因悬吊手术本身引起的远期并发症而再次就诊的患者，从一个侧面反映了手术的安全性和稳定性。因此，在掌握熟练的玻璃体显微手术技术的前提下，选择人工晶状体睫状沟悬吊术恢复眼外伤患者的视力，效果确切，并发症少，是无足够后囊膜支持的无晶状体眼植入人工晶状体的一种有效、安全的术式。

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