晶状体超声乳化术治疗急性闭角型青光眼合并白内障

　作者：凌受良，席玲，席兴华    作者单位：421002 湖南，南华大学附属南华医院眼科 518001 广东，深圳市人民医院眼科

　【摘要】  目的 观察超声乳化白内障吸出术联合后房型人工晶状体植入术治疗急性闭角型青光眼合并白内障术后降低眼压的疗效及手术安全、可行性。方法 回顾性分析2003年1月至2007年5月收治的急性闭角型青光眼合并白内障患者21例（22眼），行透明角膜切口晶状体超声乳化吸除联合后房型人工晶状体植入术。随访1个月～1年，对比术前、术后的视力，角膜内皮细胞数量，前房深度，前房角宽度和眼压变化。结果 20眼眼压控制正常，2眼需滴降眼压药物，最佳矫正视力有不同程度提高。结论 超声乳化术可有效治疗急性闭角型青光眼合并白内障。

　【关键词】  急性闭角型青光眼；白内障；超声乳化术

　Observation on ultrasonic phacoemulsification for acute angle-closure glaucoma and cataract

    LING Shou-liang，XI Ling，XI Xing-hua.Department of Ophthalmology,Nanhua Hospital Affiliated to Nanhua University,Hengyang 421002,China

    ［Abstract］  Objective  To detect the effects of phacoemulsification and lens implantation for acute angle closure glaucoma （AACG） with cataract and to estimate the security and the feasibility of the operation.Methods  22 eyes with AACG and cataract were performed phacoemulsification and lens implantation.Preoperative and postoperative visual acuities，the number of corneal endothelium，the depth of anterior chamber，the angle of anterior chamber and intraocular pressure（IOP）of each eye were recorded with following-up ranged from 1 month to 1 year.Results   The IOP in most of the eyes was normal，and visual acuity was improved.Conclusion   Phacoemulsification and lens implantation is a valuable method for the treatment of AACG with cataract.

    ［Key words］  acute angle closure glaucoma;cataract；ultrasonic phacoemulsification

    青光眼是目前常见的致盲眼病，在我国以急性闭角型青光眼（AACG）为主，40岁以上人群的患病率为1.4%。白内障是晶状体变性疾病，青光眼合并白内障的患者逐年增多。临床上对青光眼合并白内障的患者，大多行白内障、青光眼联合手术，或先施行抗青光眼手术，待白内障发展到一定程度再行白内障摘除术［1］。随着白内障超声乳化吸除手术不断完善，并发症逐步减少，使合并白内障的闭角型青光眼患者有了更好的手术效果。回顾性分析2003年1月至2007 年5月急性闭角型青光眼合并白内障的患者，应用透明角膜切口晶状体超声乳化白内障吸出术联合人工晶状体植入术治疗，其结果如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  急性闭角型青光眼21 例（22 眼），男9 例，女12 例。年龄最大78 岁，最小36 岁，平均62 岁。其中急性发作期16例（17眼），大发作1～2次，术前药物能控制眼压；12例并发虹膜节段性萎缩，2例伴瞳孔闭锁；先兆期5 例，前房角为窄角，部分关闭，对侧眼已确诊为急性闭角型青光眼。该组病例晶状体不同程度混浊，晶状体皮质膨胀，据LOCSⅡ白内障分级标准，核硬度Ⅱ级9例，Ⅲ级核10例，Ⅳ级核2例，但都属晶状体超声乳化吸出术的适应证。随机选取同期单纯的老年性白内障50例作为对照，比较两组术前、术后眼压及内皮数量的变化，并分析试验组术前、术后前房角宽度，前房深度的变化。

    1.2  方法  术前1 h 0.5%新福林眼药水及托品酰胺眼药水散瞳，常规行球后麻醉及球周麻醉或爱尔凯因表麻后，所有手术均由同一位操作熟练的手术者完成。手术过程包括:行长约3.2 mm的上方透明角膜切口及左侧角膜缘内辅助切口。前房内注入黏弹剂后，行直径约5 mm的连续环形撕囊，水分离水分层后采用意大利Optikon公司超声乳化仪行原位乳化劈核术，由自动灌注/抽吸系统清除晶体皮质，在囊袋内植入AMO后房型人工晶体。所有患者手术当天局部滴用典必殊眼液，每天4次，连续使用2周。

    1.3  测定方法  检测由专人负责，自动算出均值和标准差。眼压测量以日本Topcon CT80型非接触眼压计，房角以Goldmann房角镜检测，角膜内皮细胞以日本Topcon公司SP-2000非接触型角膜内皮细胞镜测量中央区角膜内皮细胞细胞数量，前房深度采用Haag-streit 900型裂隙灯所附前房轴深测量器。测定时间为上午9～10时，检验AACG合并白内障组和对照组术前、术后相关参数的显著性，P<0.05为差异有统计学意义。

    2  结果

    2.1  术后视力均有不同程度提高  其中视力低于0.1者1眼（4.55%），0.1～0.2者5眼（22.72%），0.3～0.6者14眼（63.64%），0.8～1.0者2眼（9.09%）。术后矫正视力差的病例中，眼底检查发现视乳头颜色较苍白。

    2.2  术后眼压  术前眼压12～28 mm Hg，术后20眼稳定在15～22 mm Hg，与对照组比较术前眼压有差异有统计学意义（P<0.05），术后眼压下降，与对照组比较眼压差异无统计学意义，随访3个月，期间眼压均控制良好，见表1。

    2.3  角膜内皮细胞计数  术前角膜内皮细胞细胞数量1 780～2 300个/mm2，术后角膜内皮细胞细胞丢失数（320±84）个/mm2，与老年性白内障对照，角膜内皮细胞细胞数量差异有统计学意义（P<0.05），角膜内皮细胞细胞丢失数差异无统计学意义（P>0.40），见表2。

    2.4  前房角  术前前房角镜检查，根据Scheie房角分类，本组病例中，窄Ⅱ2眼，窄Ⅱ～窄Ⅲ6眼，其中前房角粘连闭合<1/2周的有４眼，前房角粘连闭合>1/2周的有2眼；窄Ⅲ～窄Ⅳ为13眼，前房角粘连闭合>1/2周；窄Ⅳ为1眼，前房角粘连270°以上。术后前房角大于窄Ⅱ的11眼，前房角粘连闭合>1/2周2眼。按前房角宽度构成比进行统计检验，差异有统计学意义（P<0.05），术后前房角比术前明显变宽，前房角粘连部分开放。见表3。

    2.5  前房深度  术前前房深度2.04～2.24 mm，平均2.14 mm，术后前房深度3.02～3.58 mm，平均约3.27 mm，术前、术后行统计检验，差异有统计学意义（P<0.001），中央前房深度均较术前加深。见表4。

    2.6  手术并发症  全部患者均未发生后囊破裂、视网膜脱离、角膜失代偿等严重并发症。6眼术后早期发生角膜水肿，经保守治疗后均在10天内恢复正常。5眼术后出现瞳孔散大、变形，虹膜萎缩，主要与急性发作时高眼压有关。

    3  讨论

    急性闭角型青光眼多见于50岁以上中老年人，在我国发病率很高，其发病原因是由于眼前段解剖结构异常造成。患者眼前段较小，常合并远视眼、浅前房、晶状体较厚、位置靠前，使晶状体与虹膜的接触面积增大，当后房房水经过晶状体与虹膜间隙时受到较大阻力，即瞳孔阻滞，导致后房压力增高、虹膜膨隆、房角粘连关闭，导致闭角型青光眼急性发作。其中与房角关闭最密切的解剖因素是浅前房，而前房深度取决于晶状体前表面的位置，它是由晶状体厚度和相对位置决定［2］。因此在青光眼和白内障同时存在的情况下，晶状体因素在急性闭角型青光眼的发病中起着重要的作用，解除晶状体因素可从发病机制上有效阻止闭角型青光眼的发生和发展［3］。对于原发性急性闭角型青光眼的治疗主要是采用手术治疗，传统方法是根据前房角粘连程度决定术式，若前房角粘连<1/2周，选择周边虹膜切除术;若前房角粘连>1/2周，采取滤过性手术。对于合并白内障的急性闭角型青光眼有三种选择方式:先行滤过手术，再做白内障摘除手术，白内障青光眼联合手术，单纯白内障手术。滤过手术并发症较多，如浅前房、恶性青光眼等，而且由于手术干扰使晶状体混浊加重，日后仍需行白内障摘除手术。而青光眼白内障联合手术则由于切口大，操作较复杂，眼内干扰大，眼部反应重，滤过泡形成相对较差，眼压控制不稳定［4］。表1  AACG合并白内障与老年性白内障超声乳化术前、术后不同时间的眼压比较 表2  AACG合并白内障与老年性白内障超声乳化术前、术后角膜内皮细胞数比较表3  AACG合并白内障超声乳化术前、术后前房角宽度构成表4  AACG合并白内障超声乳化术前、术后前房深度

    超声乳化白内障吸除术具有切口小，眼内干扰少，眼部反应轻，角膜散光小，术后恢复快等优点。本组病例术后最佳矫正视力都有不同程度的提高（除1眼合并视神经萎缩无提高外），无一例术后发生浅前房、前房出血等并发症。由于白内障摘除联合人工晶状体植入术是以不足1.0 mm厚度的人工晶状体替代约5.5 mm厚的人眼晶状体，术后可明显加深中央前房深度，使瞳孔缘与晶状体接触平面后移［5］，从而解除瞳孔阻滞状态。同时由于患者存在不同程度的周边虹膜前粘连和前房角关闭，术中有意识地在周边前房注入黏弹剂，可起到分离房角的作用，或应用灌注液的压力使房角再次开放，若开放部位的小梁网功能及开放范围可以满足流出的需要，可维持正常眼压，本组病例眼压大多控制良好。两组术后第1天眼压升高，呈一过性，可能与手术中黏弹剂和皮质残留有关［6］。术后1个月，眼压均较术前降低，1年后眼压控制良好。我们观察到前房加深，前房角增宽，部分粘连的房角重新开放，可能与此有关。单纯超声乳化白内障摘除术联合人工晶状体植入术降低原发性急性闭角型青光眼患者眼压可能的机制:（1）房角的重新开放，手术吸除晶状体后，虹膜后退前房加深；瞳孔阻滞因素解除使前后房压力差减小，虹膜膨隆减轻或消失，虹膜根部变得平坦；超声乳化手术中相对密闭的前房内较大压力的灌注液对房角的冲击作用；反复前房内注入黏弹剂对房角的撑开作用以及对虹膜根部的推压推挤等综合作用。（2）房水分泌减少，葡萄膜巩膜途径外流增多［5］。（3）白内障摘除术中，房水中有一些炎性介质释放，如白细胞介素-1、前列腺素［7］等，这些介质具有促进小梁网细胞外基质降解的作用，可增加房水流出易度。（4）人工晶状体植入术后可拉紧晶状体悬韧带、牵拉小梁网孔，从而增加房水流出量［8］。

    青光眼患者眼压的增高会对角膜内皮细胞造成损伤，特别是有过大发作的急性闭角型青光眼，会减少角膜内皮细胞数量，降低其质量，较普通白内障超声乳化摘除术发生角膜失代偿的几率要大，超声乳化术的逸散能量对角膜内皮细胞的损伤较大，易致角膜内皮细胞丢失，其次闭角型青光眼前房浅，术中操作对角膜内皮细胞也有潜在的损伤，易造成术后角膜水肿。本试验组22眼行晶状体超声乳化术对角膜内皮细胞丢失数量与对照组的普通白内障组无明显统计学差别，可能与术眼为白内障膨胀期，以软核为主（Ⅱ、Ⅲ级核），所需的超声乳化的能量较少有关。另外，手术中我们应用了“软壳”技术以减轻对角膜内皮细胞和虹膜的损伤，应用黏弹剂对角膜内皮细胞的保护，维持较深的前房，还与术者熟练的手术技巧有关。对此组病例乳化特殊处理技巧主要有:（1）安全距离控制:整个乳化操作过程中严格控制探头位置，维持其位置不高于瞳孔平面；（2）优化探头切面方向:使切面方向保持向下或者侧位，避免探头切面向上；（3）零距离能量启动:乳化能量的释放时机选择在探头充分抵近、接触并施加负压固定靶物后。经以上方法，22例患者术后1周左右角膜内皮细胞水肿都消退，未出现角膜失代偿等并发症，且术后角膜内皮细胞数量均远大于代偿临界值［9］，角膜内皮细胞代偿功能存在，手术具有安全性。

    由于本组急性闭角型青光眼患者术前眼压高，前房浅，大多合并炎症反应，部分病例有虹膜粘连，故应注意抗炎治疗。为此，在眼局部使用普南扑灵（pranpulin）滴眼液及术前3天局部使用氟美瞳眼液，能抑制前列腺素合成和稳定细胞膜，从而减轻术后炎症反应及防止瞳孔缩小。为防止术中瞳孔不能散大，术前1～2天停用缩瞳剂，对有虹膜后粘连者，术中黏弹剂分离粘连，维持瞳孔散大，并彻底清除残留皮质，防止术后皮质溶解，加重前房炎症反应，术后眼压升高可能与前房炎症反应相关［10］。

    本试验组首先选择超声乳化晶状体摘除联合折叠式人工晶状体植入术，其适应证如下：（1）对于初次发作的原发性急性闭角型青光眼合并白内障的患者，术前眼压控制平稳，由于前房角粘连轻，较易拉开。（2）白内障膨胀期，青光眼先兆发作期，前房角未粘连，可预防青光眼急性发作。此术式不能完全解除由于其他非瞳孔因素引起的前房角粘连关闭所致青光眼继续进展，对于非瞳孔阻滞性闭角型青光眼采用这种手术方式需慎重。若术后前房角粘连闭合>1/2周，术后仍需药物降眼压治疗。至于手术的远期疗效，术后小梁网功能能否长期维持，前房角粘连的发展，需要进一步长时间随访观察。

    综上所述，对合并白内障的急性闭角型青光眼患者，行超声乳化白内障吸除联合后房型人工晶体植入术，可达到解除瞳孔阻滞、控制眼压、提高视力的目的，是安全有效的治疗方法。

【参考文献】  1 马科.青光眼与白内障的联合手术.国外医学：眼科学分册，1997，21（4）:229-232.

2 李凤鸣.眼科全书.北京：人民卫生出版社，1996，1926.

3 葛坚，郭彦，刘奕志，等.超声乳化白内障吸除术治疗闭角型青光眼的初步临床观察.中华眼科杂志，2001，37:355-358.

4 魏勇，李宇，张戈菲.青光眼合并白内障分期手术与联合手术比较.中国实用眼科杂志，2002，22:316.

5 Hayashi K，Hayashi H，Nakao F，et al.Changes in anterior chamber angle width and depth after intraocular lens implanttation in eyes with glaucoma.Ophthalmology，2000，107:698-703.

6 Karim F.Tomey，Carlo E.Traverso,et al.The glaucomas in aphakia and pseudophakia.Survey of Ophthalmology，1991，36（2）:79-112.

7 Diestelhorst M，Krieglstein GK.Influence of cataract and posterior chamber lens implantation on the dynamics of the aqueous humor:prospective study in fluorophotometry.J Fr Ophthalmol，1991，14:255-259.

8 Handa J，Henry JC，Krup in T，et al.Extracap sular cataract extraction with posterior chamber lens implantation in patients with glaucoma.Arch Ophthamol，1987，105:765.

9 Garg A，Pandey SK，Sharma V，et al.Advances in ophthalmology-1.Japyee Brothers，New Delhi，India，2003，27.

10 王金华，张虹，刘剑萍，等.抗青光眼术后白内障行超声乳化术的前房炎症反应.临床研究中国实用眼科杂志，2006，24（2）:135-137.