瑞芬太尼复合异丙酚在鼾症手术患者的评价

作者：张旭,陈英子

 【关键词】  ,瑞芬太尼;异丙酚;全凭静脉麻醉;静吸复合麻醉;悬雍垂-腭-咽成形术

      ［摘要］  目的  比较瑞芬太尼、异丙酚全凭静脉与异丙酚、异氟醚静吸复合麻醉对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome,OSAS,即鼾症）患者血流动力学的影响及苏醒期的特点。方法  选择择期行悬雍垂-腭-咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty,UPPP)的OSAS患者42例,随机分为全凭静脉麻醉（TIVA）与静吸复合麻醉（C）两组。TIVA 组（n=20例）诱导采用瑞芬太尼1 μg/kg,异丙酚2.5 mg/kg及琥珀胆碱1.5 mg/kg后经鼻插管,维持采用瑞芬太尼0.2 μg/（kg?min）+异丙酚4~6 mg/（kg?h）全凭静脉麻醉,在手术结束前15 min停止瑞芬太尼,追加氯诺昔康8 mg。C 组（n=22例）诱导采用芬太尼2 μg/kg,异丙酚2.5 mg/kg及琥珀胆碱1.5 mg/kg后经鼻插管,维持采用异丙酚4~6 mg/（kg?h）+异氟醚（维持呼出浓度在0.8~1.2 MAC）静吸复合麻醉,手术结束前30 min关闭异氟醚吸入,改用异丙酚6~8 mg/(kg?h)输注,切皮前5 min及术中追加芬太尼。记录诱导前、诱导后、插管后、切皮后、切皮后20 min、切皮后60 min、拔管后、拔管后20 min、拔管后60 min的MAP、HR；两组手术时间、手术结束至拔管的时间、术中肌松药总量及术后躁动、恶心呕吐、疼痛等不良反应,并比较两组患者的麻醉费用。结果  TIVA组病人在术中血流动力学方面比C组病人平稳,拔管时间较C组短,且术后躁动、恶心呕吐较C组发生率低（P<0.05）；TIVA组与C组病人在术后疼痛评分差异无显著性,但TIVA组麻醉费用较C组高。结论  瑞芬太尼复合异丙酚全凭静脉麻醉用于鼾症患者有较明显的临床使用价值。

    ［关键词］  瑞芬太尼;异丙酚;全凭静脉麻醉;静吸复合麻醉;悬雍垂-腭-咽成形术

       Evaluation of remifentanil combined with propofol in UPPP surgery

    ZHANG Xu,CHEN Yingzi.Department of Anesthesiology,ENT Hospital,Fudan University,Shanghai 200031,China

    ［Abstract］  Objective  The purpose of this study is to evaluate the clinical efficacy of remifentanil combined with propofol in uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) surgery.Methods  Forty two ASA I~II patients undergoing UPPP surgery were randomly divided into two groups: TIVA group (remifentanilpropofol,n=20) and C group (remifentanil-isoflurane,n=22).Patients in TIVA group were induced with remifentanil 1μg/kg,propofol 2.5mg/kg and scoline 1.5mg/kg and maintained with remifentanil 0.2μg/(kg?min) and propofol 4~6mg/(kg?h) intravenously,while those in C group were induced with fentanil 2μg/kg,propofol 2.5mg/kg and scoline 1.5mg/kg and maintained with remifentanil 0.2μg/(kg?min) and exhaling isoflurane (0.8~1.2%).Results  The hemodynamics of patients of different time points were more stable in TIVA group.The time of extubation was shorter and the level of wakeness was much better in TIVA group,but the cost was also higher in TIVA group than in C group.Conclusion  The anesthesia method of TIVA combined with remifentanil and propofol is an ideal method in OSAS　undergoing UPPP surgery.

    ［Key words］  remifentanil; propofol; total intravenous anesthesia;remifentanilisoflurane;uvulopalatopharyngoplasty

    目前治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome,OSAS）即鼾症患者的手术方法主要为悬雍垂-腭-咽成形术(UPPP)手术。OSAS患者术前多并存血流动力学障碍包括持续性的高血压、肺动脉高压、心肌缺血等［1］,在行悬雍垂-腭-咽成形术(UPPP)手术要求将麻醉诱导后可能出现呼吸道阻塞、通气功能下降和血流动力学的变化降到最低,使患者术后尽早拔管及减少拔管应激反应所致的术后出血。本研究选择了42例患者,采用新型阿片类制剂瑞芬太尼用于诱导,分别以瑞芬太尼复合异丙酚全凭静脉麻醉或采用异丙酚联合异氟醚的静吸复合麻醉比较,评价其临床麻醉效果、麻醉费用和术后不良反应。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  选择42例择期行UPPP术的OSAS男性患者,年龄18~60岁,ASAⅠ~Ⅱ级。体重指数（体重/身高2）≤30。排除标准为：有明显肝、肾损害, 不可控制的高血压及精神疾患的患者；有酒精、阿片类药物、苯二氮卓艹类药物依赖的患者；对阿片类、异氟醚、异丙酚有过敏史的患者。手术前均获得患者的知情同意权。

    1.2  试验步骤  行UPPP术的OSAS患者按照随机数字表随机分为两组： TIVA 组（n=20例）诱导采用瑞芬太尼1 μg/kg,异丙酚2.5 mg/kg及琥珀胆碱1.5 mg/kg后经鼻插管,维持采用瑞芬太尼0.2 μg/（kg?min）+异丙酚4~6 mg/（kg?h）全凭静脉麻醉,在手术结束前15 min停止瑞芬太尼,追加氯诺昔康8 mg。C 组（n=22例）诱导采用芬太尼2 μg/kg,异丙酚2.5 mg/kg及琥珀胆碱1.5 mg/kg后经鼻插管,维持采用异丙酚4~6 mg/（kg?h）+异氟醚（维持呼出浓度在0.8~1.2 MAC）静吸复合麻醉,手术结束前30 min关闭吸入,改用异丙酚6~8 mg/（kg?h）输注,切皮前5 min及术中追加芬太尼。两组患者术中肌松药均采用维库溴胺,以患者出现明显体动或吞咽反应再追加肌松药。记录诱导前、诱导后、插管后、切皮后、切皮后20 min、切皮后60 min、拔管后、拔管后20 min、拔管后60 min的MAP、HR；两组手术时间、手术结束至拔管的时间、术中肌松药总量及术后躁动、恶心呕吐、疼痛等不良反应,并比较两组麻醉药总量和费用。

    1.3  统计学方法  患者数据采用SPSS 11.0软件包进行统计学分析。所有计量资料以均数±标准差（x±s）表示,采用组间t检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05认为差异有显著性。

 2  结果

    2.1  病人一般情况  两组患者在年龄、身高、体重方面差异无显著性,见表1。

    2.2  手术情况比较  两组在麻醉时间、手术时间、术中肌松药总量方面差异无显著性,TIVA组患者手术结束至拔管时间较C组短（P<0.05）,见表2。

    2.3  血流动力学比较  两组患者麻醉后、切皮后20 min、切皮后60 min的MAP、HR较基础值有所下降,在切皮后60 min降至最低点；C组患者在插管、切皮及拔管时MAP及HR较TIVA组有明显上升。TIVA组术中、术后血流动力学更平稳,见表3。表1  两组患者一般情况表2  两组患者手术情况注：与C组相比,△P<0.05表3  两组术中循环功能指标注：与麻醉前相比,*P<0.05；与C组相比,△P<0.05

    2.4  两组术后情况  两组患者术后镇痛评分（VAS值）差异无显著性,TIVA组苏醒过程平稳,较少发生镇静过度或烦躁等副作用,见表4。

    2.5  两组麻醉药品费用比较  TIVA组高于C组患者,见表5表4  两组术后镇痛评分注：与C组相比,△P<0.05表5  两组麻醉费用比较注：△P<0.05

    3  讨论

    Shahar等［2］（2001）发现鼾症病人的心血管方面疾病如：心肌梗死、脑血管意外、充血性心衰的发病率大为增加。Bananian等（2002）发现此类病人多并存血流动力学障碍,包括持续性的高血压。对患者选用合理的药物麻醉不仅可使诱导维持过程更为平稳,更可使患者苏醒时间缩短,尽早拔管,减少术后镇静过度或烦躁等副作用。采用临床上常用的全凭静脉麻醉(TIVA)与静吸复合麻醉(C),分别比较其临床使用价值。

    瑞芬太尼作为一种超短时效的阿片类制剂于1996年应用于临床,由于其侧酯链易于被血和组织的酯酶所代谢,所以在体内易于被代谢而非重新分布,故反复给药或持续给药不会引起蓄积［3］。瑞芬太尼的镇痛效能强于芬太尼1.5~3倍［4］。Song等比较了单次注入瑞芬太尼0.5 μg/kg 、1 μg/kg或芬太尼1 μg/kg,1 min后再给予2 mg/kg的异丙酚,两种瑞芬太尼剂量均与芬太尼相当,而以1 μg/kg组血流动力学最稳定［5］。瑞芬太尼在体内有很高的清除率,可迅速被血、组织中的非特异性酯酶化解为无活性的代谢产物,故具有非常短的半衰期［6,7］。Peacock和Philip建议用瑞芬太尼0.25~0.4 μg/（kg?min）联合异丙酚75 μg/(kg?min)可提供良好的血流动力学和麻醉后快速恢复［8,9］,Michael［10］等学者的认为相对于芬太尼,瑞芬太尼可以提供更平稳的血流动力学指标,这与本研究表3所示相符。瑞芬太尼即使持续用到缝皮结束,仍能在2~5 min内恢复自主呼吸,但缺点是一旦停用很快又需要镇痛,故对于中度疼痛可以采用在术前30 min追加非甾体类镇痛药可有效防止术后疼痛,而不需要额外增加阿片类镇痛药,这对于OSAS患者可明显减少由阿片类药物蓄积所致的呼吸抑制的可能性。本文采用的是新型非甾体类消炎镇痛药氯诺昔康（lornoxicam）可以抑制环氧化酶,阻止前列腺素的合成,又可激活阿片神经肽系统,故又有中枢镇痛作用。具有消除半衰期短（3~5 h）、镇痛作用强、胃肠道不良反应小的优点［11］,由表4可知术后患者的VAS评分与芬太尼组比较差异无显著性。本研究显示采用瑞芬太尼与同样短效作用的异丙酚行TIVA,与异丙酚复合异氟醚的静吸复合相比,在麻醉恢复与苏醒期方面都有明显的优势。

    在我们的研究中,在OSAS患者中以瑞芬太尼与异丙酚复合全凭静脉麻醉的维持,相对于瑞芬太尼与异氟醚静吸复合麻醉,虽然麻醉药品费用较高,但在拔管前后血流动力学方面更为平稳,且苏醒迅速,较少发生镇静过度或烦躁等副作用,对于此类病人有明显的临床使用价值。

    ［参考文献］

    1  GJ Gibson.Obstructive sleep apnoea syndrome:underestimated and undertreated.Br Med.Bull Mar,2005,72:49-65.

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    3  巴拉什,PG,Barash PG,Cullen BF.临床麻醉学.北京：人民卫生出版社,2004,302-312.

    4  吴新民,叶铁虎,岳云,等.国产注射用瑞芬太尼有效性和安全性评价.中华麻醉学杂志,2003,245-248.

    5  Song D,White CW,White PF.Use of remifentanil during anesthetic induction:A comparison with fentanyl in the ambulatory setting.Anesth Analg,1999,88(4):734.

    6  Egan TD,Kern SE,Muir KT,et al.Remifentanil by bolus injection:a safety,pharmacokinetic,pharmacodynamic,and use effect investigation in human volunteers.Br J Anaesth,2004,92:335-343.

    7  Wilhelm W,Schlaich N,Harrer J,et al.Recovery and neurological examination after remifentanil-desflurane or fentanyl-desflurane anaesthesia for carotid artery surgery.Br J Anaesth,2001,86:44-49.

    8  Peacock JE,Rowbotham DJ,Jones RM,et al.Comparison of remifentanil in combination with isoflurane or propofol for short-stay surgical procedures.Br J Anaesth,1998,80:752-755.

    9  Philip BK,Scuderi PE,Chung F,et al.Remifentanil compared with alfentanil for ambulatory surgery using total intravenous anesthesia.The Remifentanil/Alfentanil Outpatient TIVA Group.Anesth Analg,1997,84:515-521.

    10  Michael B,Howie DC,Mark F,et al.A randomized double-blinded multicenter comparison of remifentanil versus fentanyl when combined with isoflurane/propofol for early extubation in coronary artery bypass graft surgery.Anesth Analg,2001,92:1084-1093.

 11  Skjodt NM,Davies NM.Clinical pharmacokinetics of lornoxicam.A short half-life oxicam.Clin Pharmocokinet,1998,34:421-448.

    作者单位： 200031 上海,复旦大学附属眼耳鼻喉医院麻醉科