角膜缘上皮联合羊膜移植治疗翼状胬肉

作者：林坚

【关键词】  翼状胬肉；角膜缘上皮；羊膜；联合

    【摘要】   目的   探讨角膜缘上皮联合羊膜移植治疗翼状胬肉的临床疗效。方法   对32例（32眼）翼状胬肉患者在显微镜下做翼状胬肉切除、角膜缘上皮联合羊膜移植的病例进行总结分析。结果   术后随访2年以上，２例复发，其余全部一次治愈，视力有不同程度提高，复发率为6.25％。结论   角膜缘上皮联合羊膜移植治疗翼状胬肉，是一种安全、治愈率高、复发率低的有效方法，是目前较为理想的手术方法，值得在临床上推广应用。

    【关键词】   翼状胬肉；角膜缘上皮；羊膜；联合

    翼状胬肉是结膜变性中的常见病，有逐步向角膜中央部蔓延的趋向，常规治疗以单纯手术切除为主，虽然手术简单易行，但术后复发率高，可高达30%～60%［1］。近年来，许多学者通过改进手术技术，如羊膜移植、角膜缘干细胞移植、辅助β射线及局部应用抗代谢药物等治疗方法，使术后复发率明显下降。笔者自2001年4月～2003年4月，在显微镜下应用角膜缘上皮联合羊膜移植治疗翼状胬肉32例（32眼），获得理想的疗效，现报告如下。

    1   资料与方法

    1.1   一般资料   本组共32例（32眼），男25例，女7例，年龄34～61岁，平均44岁。右眼19例，左眼13例，患病时间2～25年，平均9年。初发性21例，复发性11例，胬肉头部侵入角膜组织均为范围较大者，侵入3mm者17眼，3～5mm者11眼，>5mm者4眼。视力0.3以上22眼，0.3～0.1者5眼，0.1以下5眼。

    1.2   角膜缘上皮的取材   取自体健眼角膜缘上皮。方法：取角膜缘0.5～1mm表层透明角膜上皮及2mm结膜组织约2.5～3mm×5mm～10mm植片1片，然后上皮面向上，平铺于生理盐水浸润的纱布上待用。供上皮切取处原则上不予处理，创面较大时在两角间断缝合2针。

    1.3   羊膜的制备   羊膜来自于排除肝炎病毒、AIDS病毒和梅毒等引起的传染病的剖宫产妇，在无菌条件下，用含有双抗（100IU/ml青霉素和100IU/ml链霉素）的生理盐水洗去胎盘表面的血迹，浸泡胎盘5～10min，将羊膜从绒毛膜上钝性分离，上皮面向上展开平放于含有0.45μm大小微孔的硝酸纤维纸上，修剪成3cm×3cm大小，放入100%甘油瓶中脱水24h后转移至另一甘油瓶中，然后放入4℃冰箱密封保存，使用时从冰箱内取出羊膜，用生理盐水冲去甘油，在含有3000u/ml庆大霉素的生理盐水中复水30min，待用。

    1.4   手术方法   （1）1%丁卡因滴术眼2次，2%利多卡因局部麻醉术眼，在6～10倍手术显微镜下按常规方法切除翼状胬肉及结膜下增生组织，暴露4～6mm宽巩膜隔离区。（2）从保存液中取出羊膜移植片，剥净硝酸纤维纸，羊膜上皮面向上，平铺于角巩膜创面，用10-0尼龙线间断缝合角膜缘外的巩膜浅层，剪掉多余的羊膜，然后将周围游离结膜缘重叠于羊膜上1mm，用10-0尼龙线固定缝合。（3）将角膜缘上皮置于羊膜面上的角膜缘处，铺平，上皮面向上，移植片角膜缘侧朝向中央，用10-0尼龙线间断缝合于羊膜上。

    1.5   术后处理   全身应用抗生素及地塞米松7～10天，术后结膜下注射地塞米松和庆大霉素，涂抗生素眼膏，每日换药，3周后拆线。

    2   结果

    本组病例术后早期刺激症状较重，结膜充血、水肿明显，术后2～3天角膜上皮开始由移植片处向中心移行，术后1周新的上皮水肿，术后2～3周，角膜创面完全修复，上皮覆盖整个创面，水肿消退，角膜透明，荧光素染色阴性。覆盖在巩膜面上的羊膜术后早期为透明或半透明，轻度水肿增厚，1～2个月羊膜溶解、吸收。术后随访最短2年2个月，最长4年6个月，平均2年10个月，上皮愈合良好、稳定，无新生血管及结膜胬肉样组织增生，角膜光滑透明，无异物感和畏光、流泪等刺激症状。其中2例复发（复发率6.25%），均为初发性胬肉，球结膜充血肥厚明显，角膜创面有新生血管和胬肉增生。根据胬肉头部遮盖角膜程度，视力有不同程度的提高，0.3以上者29眼，0.3～0.1者3眼。

    3   讨论

    翼状胬肉确切的病因和发病机制至今尚不十分清楚，目前普遍认为与环境因素的刺激有关［2］。近年来有些学者发现其发病与角膜缘干细胞缺乏有关，认为角膜缘干细胞是角结膜之间的屏障，并具有增殖能力，可分化为上皮细胞向心性移行，在损伤修复中维持着自身的稳定［3］。

    羊膜为一层厚度约为0.02～0.05mm的半透明膜，无血管和淋巴管，羊膜中的基底膜抗原性极低，它含有IV型胶原和层粘连蛋白，能分泌多种细胞因子，如碱性成纤维细胞生长因子、肝细胞生长因子、转化生长因子等，分别具有促进伤口愈合、抗纤维化、抗炎等作用。它还具有促进正常的结膜上皮化、抑制结膜下纤维组织的过度增生、抗黏附作用［4］。

    羊膜移植术确切的机制不十分清楚，但已证实其含有由单细胞构成的基底膜，此膜可代替上皮细胞正常分化、增殖所必需的功能膜［5］。病理研究证实：经甘油保存的羊膜，羊膜细胞丢失，仅存基底膜，无抗原性。在羊膜上结膜型上皮可转变为角膜型上皮，且能阻止新生血管的生长，此外，羊膜具有“接触性抑制”作用，可阻止纤维组织生长，具有抗炎作用。

    角膜缘上皮移植，可重建修复角膜缘上皮组织，恢复干细胞的数量及功能，恢复角膜透明性，并阻止结膜上皮和新生血管侵入角膜，从而达到治疗胬肉及阻止其发展的目的。

    本组病例采用角膜缘上皮联合羊膜移植治疗翼状胬肉，取得较好的临床效果，术后平均随访2年10个月，30例上皮愈合良好、稳定，无新生血管及结膜胬肉样组织增生，角膜光滑透明，患者术后无畏光、流泪和异物感等刺激症状，视力有不同程度提高，29例在0.3以上。术后胬肉复发2例，均为初发性胬肉，1例为术后反应重，移植片和球结膜充血水肿时间长，移植片生长欠佳，术后6个月复发。另1例术中合作欠佳，胬肉周围纤维血管组织没有完全去除干净，术后1年多复发。笔者认为，羊膜移植具有取材容易且量多，术后几乎不发生免疫排斥反应，羊膜具有抗炎作用，术后很少发生感染等优点，容易在基层医院开展，手术安全性高，经济费用低，容易为患者接受。值得注意的是，本组术后复发的2例病例均为初发性胬肉，复发性胬肉（11例）术后均无复发，虽然本组病例例数较少，但足以说明该种手术方法治疗复发性胬肉的临床效果明显优于常规的胬肉切除术，明显降低了术后复发率。对于复发性胬肉，角膜缘上皮联合羊膜移植可作为一种常规的治疗方法，值得在临床上推广应用。手术技巧及一些细节处理将直接影响到手术效果，这也是各家报道胬肉术后复发率差异较大的原因之一。术中手法轻巧，彻底去除胬肉周围纤维血管组织，移植片要足够大以防新生的增生组织从植片周边长入，细心紧密缝合固定羊膜植片，防止植片下积液及植片脱落，减轻术后炎症反应，是减少术后复发的关键。

本组病例治愈率高（93.75%），复发率低（6.25%），取得了理想的临床效果。因此，笔者认为角膜缘上皮联合羊膜移植治疗翼状胬肉，是一种安全、无并发症的有效方法，其手术方法简单、取材容易，且经济费用低，容易为患者接受，是目前较为理想的治疗翼状胬肉的手术方法，特别对于复发性胬肉，可作为常规的手术方法，值得在临床上，特别是基层医院推广应用。

    【参考文献】

    1   王成业.眼手术并发症原因与处理.长沙：湖南科学技术出版社，1998，156.

    2   王雨生.翼状胬肉的治疗及其并发症.国外医学?眼科学分册，1994，18：17.

    3   刘阳.翼状胬肉发病机制的研究.国外医学?眼科学分册，1999，23：203.

    4   陈家旗，周世有，黄挺，等.新鲜羊膜移植治疗严重的急性炎症及瘢痕眼表疾病的临床研究.中华眼科杂志，2003，36：13.

    5   Kim JC，Tseng SCG.Transplantation of preserved human amniotic membrane for surface reconstruction in severely clamaged rabbit cornea.Cornea，1995，14：473-484.

     作者单位： 516500 广东陆丰，陆丰市人民医院眼科