白内障超声乳化与现代囊外摘除术对眼表的影响研究

作者：冷远梅

作者单位： 402560 重庆，重庆市铜梁县人民医院眼科【关键词】  白内障；超声乳化术；现代囊外摘除术；干眼症

    ［摘要］   目的   对比研究白内障超声乳化术和现代囊外摘除术后眼表功能的变化。方法   选择156例186眼白内障患者，分为两组，分别行白内障超声乳化联合人工晶体植入术（PHACO组，98例114眼）和白内障现代囊外摘除联合人工晶体植入术（ECCE组，58例72眼）。术后1个月对干眼相关症状、体征、泪液分泌试验（Schirmer Ⅰ试验）、泪膜破裂时间（breakup time，BUT）、角膜荧光素染色、眼表虎红染色等项目进行检查和评分比较。结果   两组间在症状、体征、干眼诊断性试验等各项指标评分上差异均有显著性（P＜0.05），ECCE组评分明显高于PHACO组，ECCE组干眼症发病率（27.78％）也高于PHACO组（4.38%），其差异同样具有显著性（P＜0.05）。结论   白内障现代囊外摘除术较超声乳化术在术后短期内更易对眼表功能造成影响，使泪膜稳定性受到破坏而产生干眼症。

    ［关键词］   白内障；超声乳化术；现代囊外摘除术；干眼症

      Effect of phacoemulsification and extracapsular cataract extraction on the eye surface

    LENG Yuanmei.Tongling Peoples Hospital，Chongqing 402560，China

    ［Abstract］   Objective   To evaluate the effect of phacoemulsification and extracapsular cataract extraction on the eye surface.

    Methods   This clinical trial involved 156 patients (186 eyes) with cataract undergoing phacoemulsification (PHACO group， 98 cases 114 eyes) or extracapsular cataract extraction (ECCE group， 58 cases 72 eyes). The symptoms and signs of dry eye disease， Schirmer，s I test， break-up time (BUT)， corneal fluorescein staining， rosebengal staining were tested and marked 1month after operation. Comparison for the results was made between two groups.  Results   The marks of all the index such as symptom，signs and diagnostic test between two groups had significant difference (P＜0.05). Marks in ECCE group were significant higher than those in PHACO group. The rate of dry eye disease in the ECCE group (27.78％) was higher than that in the PHACO group (4.38%) and the difference was also significant (P＜0.05).

    Conclusion   In a short term postoperatively， the extracapsular cataract extraction seems more easily to effect the function of eye surface and lead to dry eye disease than phacoemulsification.

    ［Key words］   cataract;phacoemulsification;extracapsular cataract extraction;dry eye disease

    近年来，随着眼科显微手术技术的不断进步，以及人工晶体的不断发展更新，已有越来越多的白内障患者得以通过手术复明。超声乳化白内障手术是相对先进的手术方式，不但术后反应轻，恢复快，手术引起的散光也小。然而在一些不具备进行超声乳化手术的条件下，白内障小切口的现代囊外摘除术也是较常选用的术式。患者术后视力恢复的同时，也可能同时出现眼干涩、异物感等不适，其发生比率在不同手术方式下有所不同。本研究比较了两种不同手术方式对眼表泪膜功能的影响，现报告如下。

    1   资料与方法

    1.1   一般资料   2003年1月~2005年12月在我院行白内障手术病人共156例186眼。其中行白内障超声乳化联合人工晶体植入术98例114眼，行白内障现代囊外摘除联合人工晶体植入术58例72眼；男86例92眼，女70例94眼；年龄48～82岁，平均65.8岁。

    1.2   排除标准   妊娠、哺乳、或绝经后的女性患者；入选前6个月内全身使用过口服避孕药、抗组胺药、抗抑郁药、抗胆碱能药物等的患者；合并糖尿病、自身免疫性疾病、哮喘、甲状腺功能异常等全身疾病者；曾有其他内眼手术或眼表手术者、曾有眼外伤或眼部烧伤病史者。

    1.3   分组   上述患者按手术方式不同分为PHACO组（98例114眼）和ECCE组（58例72眼）。

    1.4   手术方法   手术参照标准手术操作规范进行［1］，均由同一操作者完成。其中超声乳化术做透明角膜切口，囊外摘除术做巩膜隧道切口。

    1.5   眼表功能评价指标及评分标准   所有患者术后常规随访复查，并于术后1个月时按下表记录各项评分［2］。见表1。 表1   各观察指标及分级评分标准

    1.6   统计学分析   本研究用SPSS 10.0软件包进行统计学分析，分别采用t检验、χ2检验等对两组症状、体征和干眼症发病率等进行分析，以P＜0.05为差异有显著性。

    2   结果

    2.1   两组术后干眼诊断性试验结果比较   见表2。ECCE组术后干眼症诊断性试验各项指标与对PHACO组相比，其差异均有显著性。参照Lubniewski AJ的标准［3］，ECCE组干眼症发病率为27.78%（20/72），而PHACO组干眼症发病率为4.38%（5/114），经χ2检验，两组间差异有显著性。     

    2.2   两组术后干眼症状比较   见表3。ECCE组术后各干眼相关症状较为明显，与PHACO组相比，各症状评分高于后者，其差异有显著性（P＜0.05）。

    2.3    两组术后眼部体征比较   见表4。ECCE组术后结膜充血和黏液状、丝状分泌物等较PHACO组明显，其差异有显著性（P＜0.05）。表2   术后1个月两组干眼症诊断性试验评分比较   （略）表4   术后1个月两组间眼部体征评分比较 术后确诊为干眼症的25例患者，均给予人工泪液治疗（如爱丽眼液、泪然眼液等），治疗时间为3～6个月。术后6个月时随访，上述各例手术病人的干眼症状、体征均有明显改善，各项诊断性试验结果也大部分恢复正常，仅有6眼仍为干眼症，其余19眼已完全或基本恢复正常，而这剩余6例也在术后15个月内恢复正常。

3   讨论

    白内障超声乳化与小切口现代囊外摘除术是目前治疗白内障的主要手术方式，与其他内眼手术一样［4］，术后均可能引起泪膜不稳定，造成术后干眼症的发生。本研究中，ECCE组和PHACO组术后发生符合诊断标准的干眼症者分别为20例和5例，发生率分别为27.78%和4.38%，并且在其他不符合上述标准而未诊断为干眼症的患者中，也有相当多的出现了诸如眼干涩、异物感、烧灼感等干眼相关症状和结膜充血、结膜囊内丝状、黏液状分泌物等体征，在一些诊断性试验上也表现为阳性结果，如泪膜破裂时间缩短、荧光素染色增多等。其异常表现在ECCE组的发生率高于PHACO组，其差异有显著性（P＜0.05）。上述结果表明，巩膜隧道切口下的白内障现代囊外摘除术对眼表功能的影响大于透明角膜切口下的白内障超声乳化术。

    目前研究已得知［5］，泪膜是由黏液层、水液层、脂质层所组成，具有保营养和润滑角结膜，防止上皮角化等功能，泪液分泌量和泪膜的稳定性与眼表的正常结构和功能是互相依赖的，其平衡关系的破坏可导致相关临床症状和体征的出现，在诊断性试验上也可表现出异常，重者可致干眼症。

    白内障囊外摘除术较超声乳化术更容易导致眼表正常生理状态的改变，从而引起干眼症状或干眼症，这已被研究结果所证实，分析原因可能有以下几方面：（1）ECCE手术中需剪开球结膜，可能破坏部分角膜缘干细胞和结膜杯状细胞，从而使泪膜中黏液的分泌量减少而降低泪膜的稳定性［6］；（2）ECCE手术中做巩膜隧道需潜入透明角膜内，可能会破坏三叉神经眼支末梢，同时还可能造成切口周围神经纤维中乙酰胆碱和胆碱酯酶的运输障碍，进而使角膜中央知觉降低，引起瞬目动作减少，影响泪液涂布和泪膜重建［7］；（3）ECCE术后炎症反应较PHACO术后重，可促发眼表上皮细胞合成并分泌大量炎症介质因子，如白细胞介素（IL-1、IL-6、IL-8等）、肿瘤坏死因子-α等，引起淋巴细胞浸润、T细胞激活，通过细胞毒作用等途径使角结膜上皮细胞破碎溶解或触发细胞凋亡，而上皮细胞本身又可作为淋巴细胞毒性作用的靶细胞而进一步加重眼表上皮的损害［8］；（4）ECCE由于术后反应相对较重，使用糖皮质激素眼液的时间较长，皮质激素可促进脂肪和蛋白质分解，而抑制其合成代谢，从而对脂质层和黏液层的形成产生影响，破坏泪膜的稳定性［9］。

    研究中还发现，即使是确诊为干眼症的患者，经过人工泪液治疗和较长时间的观察后，其症状、体征等都会逐渐缓解，各项检查结果也逐渐恢复正常。这表明，不管何种手术方式，其对眼表功能的影响均是暂时和可逆的，我们只要在术前注意泪膜功能的检查，对有干眼症的患者早做处理；术中仔细操作，避免对眼表的机械性损伤并尽可能减少对角膜缘干细胞等的破坏；术后注意随访，适当使用人工泪液等，就可尽量减少手术对眼表功能的破坏，减少干眼症状和干眼症的发生。

    ［参考文献］

    1       李绍珍. 眼科手术学，第2版， 北京: 人民卫生出版社， 2000， 359-385.

    2   张德秀， 史传农， 冯学峰， 等. 周边虹膜切除术对泪膜影响的研究. 临床眼科杂志， 2003，11(6):489-491.

    3   Lubniewski AJ， Nelson JD. Diagnosis and management of dry eye and ocular surface disorders.Ophthalmol Clin， 1990，27(3):575-593.

    4   Albietz JM， Lenton LM， Mclennan SG. Effect of laser in situ keratomileusis for hyperopia on tear fim and ocular surface.J Refract Surg， 2002，18(2):113-123.

    5   陈云珍， 钟晓东， 郭桂兰， 等. LASIK术后眼部不适泪液学分析. 眼外伤职业眼病杂志， 2005，27(3):178-179.

    6   Wroblewska E. Goblet cell density of bulbar conjunctive after the iridectomy.Klin-Oczns， 1999，101:45-52.

    7   张汗承. 泪膜生理与病理.见:张汗承、周祖濂编， 泪腺病学. 北京:金盾出版社，1992，91-92.

    8   Gao J， Schwalb TA， Addeo JV， et al. The rule of apoptosis in the pathogenesis of canine keratoconjunctivitis sicca: the effect of topical cyclosporin A therapy.Cornea， 1998，17(6):654-663.

    9   Singh G， Kaur J. Iatrogenic dry eye: Later effect of topical steroid formulations.J Indian med Assoc， 1992，90(9):235-237.