青光眼术后浅前房26例分析

作者：于静,年春志,蓝 平    作者单位：110016 辽宁沈阳，沈阳军区总医院眼科

【摘要】  目的 探讨青光眼小梁切除术后低眼压性浅前房形成的常见原因及相应预防、处理方法。方法 总结2000年6月～2005年6月期间我院208例青光眼常规小梁切除术，术后观察低眼压性浅前房的发生原因、类型及予以相应处理。结果 246眼中，术后发生低眼压性浅前房26眼，发生率为10.6%。其中滤过过畅16眼(61.5%)，结膜瓣渗漏6眼(23.1%)，睫状体脉络膜脱离4眼(15.4%)。术后对并发症相应处理后，除手术治疗4眼外，其余22眼通过保守治疗均能恢复前房。结论 小梁切除术术前有效地控制眼压、减轻眼部炎症反应，术中注意保持前房深度，术后观察眼压及前房的变化、及时对症处理，是预防浅前房形成的关键。

【关键词】  青光眼；小梁切除；浅前房；并发症

    青光眼小梁切除术后早期最常见的并发症是低眼压性浅前房，若不及时处理，会引起大疱性角膜病变、周边虹膜前后粘连、白内障、低眼压性黄斑病变或眼球萎缩等。因此，正确分析低眼压性浅前房形成的原因，于术前、术中采取相应的预防和治疗措施以及发生浅前房后及时正确地处理，则显得特别重要。我院于2000年6月～2005年6月施行了208例青光眼小梁切除术，现就有关这一并发症的情况报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  小梁切除术208例(246眼)，术后发生低眼压性浅前房20例(26眼)，男7例(9眼)，女13例(17眼)，年龄35～78岁。其中急性闭角型青光眼15眼，慢性闭角型青光眼5眼，开角型青光眼4眼，继发性青光眼2眼。

    1.2  手术方法  在药物基本控制眼压的情况下，显微镜下行小梁切除术。局部麻醉下完成以角膜缘为基底的结膜瓣，再制作以角膜缘为基底的梯形板层巩膜瓣，1/2巩膜厚度，大小约4 mm×5 mm。巩膜瓣下切除包括小梁在内深层角膜缘组织约1 mm×3 mm，做虹膜周边切除，恢复虹膜，以10-0尼龙线缝合巩膜瓣2针，5-0丝线连续缝合球结膜。穹隆部球结膜下注射庆大霉素2万u和地塞米松2.5 mg，单眼包扎。

    1.3  浅前房的判断  术后3天未形成前房或形成数天后又消失者均定为术后浅前房。根据Spaeth分级法［1］分为3度：浅Ⅰ度为中央前房形成，周边虹膜与角膜内皮相接触；浅Ⅱ度为除瞳孔区的晶状体前囊未与角膜接触外，其余整个虹膜面均与内皮相贴；浅Ⅲ度为前房消失，整个虹膜面及晶状体前囊均与角膜内皮相贴。

    2  结果

    本组208例(246眼)，术后20例(26眼)发生低眼压性浅前房，发生率为10.6%。浅前房发生原因：因滤过过畅者16眼，其中浅Ⅰ度12眼，浅Ⅱ度4眼；因结膜瓣渗漏者6眼，其中浅Ⅰ度4眼，浅Ⅱ度2眼；因睫状体脉络膜脱离者4眼，其中浅Ⅰ度2眼，浅Ⅱ度和浅Ⅲ度各1眼。浅前房发生在术后3天内者17眼，发生在术后3～7天内者6眼，其余3眼发生在7天或7天以后。术后及时发现浅前房并对并发症相应处理后，除手术治疗4眼外，其余22眼通过保守治疗均能恢复前房，无虹膜前后粘连、白内障、低眼压性黄斑病变或眼球萎缩等并发症的发生。

    3  讨论

    青光眼术后伴低眼压性浅前房是不能完全预防的，但若能充分认识了解浅前房的成因，处理好术前、术中、术后各个环节，则可以明显减少其发生率，做到防患于未然。有关术后低眼压性浅前房发生的原因、预防及处理专著中有过介绍［2］。现结合本组实践体会，讨论如下。

    3.1  滤过过畅的浅前房  本组发生浅前房16眼，占61.5%，浅前房多为Ⅰ度。术后可见患眼上方滤过泡大而透明、高度隆起或滤过泡范围弥散、滤区以外的球结膜水肿。常见原因：小梁切除面积过大，巩膜瓣偏薄、偏小，巩膜瓣损伤及巩膜瓣缝合过松等使房水排出阻力减少、排出量增加。预防措施：滤过口的制作位置要与巩膜瓣布局合理，不能偏于一侧。如术中发现偏于一侧，缝合巩膜瓣时要在此侧加针缝合；滤过口的大小与巩膜床比例适中，不能过大。Kolker等［3］认为小梁切除面积(1～1.5 mm)×3 mm时足以引流全部房水；如小梁切除面积过大巩膜瓣要多加缝合2～3针［4］，或预置可调节缝线［5］，以减缓前房水滤出，有利于前房的恢复；术中尽量减少对巩膜瓣的牵扯，如术中发现巩膜瓣损伤，要用10-0无损伤缝线修补巩膜瓣。发生后对症处理：通常经药物保守治疗3～5天，前房即可形成。眼部涂阿托品、皮质类固醇激素眼膏的同时用8 mm×10 mm的小棉枕压在滤过泡部位的上睑表面、胶布固定，绷带加压包扎。棉枕的位置要正确，否则可压迫角膜更逼近晶体；也可以裂隙灯下压迫滤过区上的眼睑缘部20～30 min，促进前房形成。必要时全身给予高渗脱水剂、碳酸酐酶抑制剂，以减少玻璃体容积和减轻眼后房压力，有利于前房形成。本组滤过过畅者16眼经保守治疗后前房均逐渐恢复。

    3.2  结膜瓣渗漏的浅前房  本组发生浅前房6眼，占23.1%。此种浅前房一般不超过Ⅱ度，用2%荧光素结膜囊染色后裂隙灯下观察，可见渗漏区的房水被染成绿色溪流，称溪流现象或Seidel片。此征阳性表明有眼部渗漏的存在。常见原因：术中结膜瓣破裂，结膜瓣固定不好造成术后结膜瓣退缩或结膜瓣缝线松解、愈合不良。预防措施：术中要制作高位结膜瓣。不用有齿镊子夹持结膜来锐性分离，最好用两根湿棉棒交替钝性分离，这样既可防止结膜穿破，又可减少术后瘢痕形成，更有利于功能性滤过泡的形成。如术中发生结膜撕破，破口较小且位于滤口处，则用10-0可吸收缝线将破口及其下方眼球筋膜一同缝合。如破口较大，除将破口缝合外应及时更换滤口部位。关闭结膜切口时要将结膜及其下方的眼球筋膜平整对齐并严密缝合。结膜瓣缝合好坏与手术成功率有着密切关系。发生后对症处理：对位于角膜缘部的小结膜渗漏点，局部使用促进、保护上皮组织的药物并通过加压包扎等处理前房多能恢复正常。对于较大渗漏，应手术探查找到渗漏部位，分层紧密缝合或移植结膜瓣覆盖于漏孔处。本组结膜瓣渗漏者6眼，3眼漏口较小者，经保守治疗后前房形成；另3眼经行穹隆部球结膜修补术恢复前房。

    3.3  睫状体脉络膜脱离的浅前房  本组发生4眼，占15.4%。术后前房变浅可为Ⅰ度或Ⅱ度，个别为Ⅲ度。术后眼部Tyndall现象阳性，瞳孔不易散大，眼底可见一个或多个棕灰色球形隆起，通过眼科B超、超声生物显微镜(UBM)检查可以确诊。常见原因：术中眼压突然降低，切口过于偏后。预防措施：对于术前眼压较难控制者于手术中快速静滴甘露醇，球后充分麻醉，加压软化眼球约15 min，使眼压充分降低，然后再开始手术。正确掌握滤过切口的位置，以不超过角膜缘半透明区后界0.6 mm为宜，过后容易损伤睫状体。闭角型青光眼、小眼球患者虹膜晶体隔前移，房角变窄加上虹膜周边粘连，手术切口宜稍向前移。打开前房时避免操作过急，力求房水缓慢流出。如房水流出过快，可暂时松开上直肌固定缝线并将巩膜瓣、结膜瓣复位。夹持虹膜动作轻柔，不要反复、过多刺激虹膜，虹膜根切后即用1%阿托品液点眼散瞳形成前房。发生后对症处理：对于浅Ⅰ～Ⅱ度的睫状体脉络膜脱离经保守治疗，大多数随着时间的推移，眼压逐渐升高，脱离能自行缓解。若炎症逐渐加重、发生浅前房Ⅲ度、持续72 h后前房仍不见明显好转者，特别当出现接吻状脉络膜睫状体脱离，怀疑有脉络膜上腔出血时，应做巩膜切开，引流脉络膜上腔液体以加深前房。切口选在隆起最高处，角膜缘后4～6 mm，切口不要太长，2 mm已足以使液体自然流出，排液后巩膜切口不必缝合，以利在短期内继续起到引流作用。本组4眼浅前房，经结膜下注射强力散瞳药、球旁注射皮质类固醇激素，静卧休息并于日间用1%阿托品眼液、帕利百眼液每30 min频繁交替点眼，晚上涂典必殊眼膏后包扎双眼，同时全身应用高渗脱水剂、碳酸酐酶抑制剂、皮质类固醇激素等治疗，3眼前房逐渐形成，另1眼保守治疗无效后手术形成前房。

浅前房的形成往往是多种因素、多种原因共同参与的结果。因此要做好术前充分准备，术前3天停用或少用缩瞳剂，应用降眼压药物同时给予皮质类固醇眼液点眼2～3天，控制眼部前列腺素的释放、减轻眼部炎症反应；掌握解剖要领、术中精心操作、及时对症处理；术后对手术时间长、创伤较大的病例，全身应用皮质类固醇激素，减轻术后水肿；浅前房一旦形成要及时发现并给予恰当的处理以争取早日形成前房，避免出现更严重的并发症。

【参考文献】  1 Spaeth GL.Ophthalmic Surgery Principles and ppractice.Philadelphia：Saunders，1982，346.

2 周文炳.临床青光眼.北京：人民卫生出版社，2000，421.

3 Kolker AE，Hetherington J.Beckershaffer’s diagno-sis and therapy of the glaucomas.5th ed.St Louis：Mosby，1983，451.

4 刘运甲，刘运召，朱鹏飞，等.密缝巩膜瓣预防浅前房发生的研究.眼外伤职业眼病杂志，2003，25：107.

5 余健儿，郑慧君，李爽.可松解缝线小梁切除术预防浅前房发生的效果.眼外伤职业眼病杂志，2003，25：35.