消化道出血的诊断与鉴别诊断
发表时间：2012-12-26 浏览次数：1073次
作者 单位
王延波 黑龙江省延寿县人民医院,150700
(一)临床表现
呕血和黑便或便血是消化道出血的主要临床表现，与出血部位、出血量和出血速度有关。一般而言，幽门以上部分的出血多表现为呕血。幽门以下的出血多表现为黑便或便血。如果出血量小，血液在胃内未引起恶心、呕吐，血液向下排出而表现为便血，如果出血快、出血量大，幽门以下的血液返流到胃引起恶心、呕吐而表现为呕血。血液颜色主要与出血量和出血速度有关，而出血部位是比较次要的。出血量小时，血液在胃内滞留时间长，经胃酸作用转化成正铁血红蛋白，呕血呈棕黑色或咖啡色。出血快、出血量大时，血液在胃内滞留时间短，呕血可呈暗红色或鲜红色，甚至伴有血凝块，出血常为动脉性出血或食管静脉曲张破裂出血的含氧饱和度较高的门静脉血。黑便常表现为柏油样稀便或黑紫色，是由于血液除受胃酸作用外，还在结肠中与硫化氢结合成硫化铁的结果。一次出血量超过50ml，大便即可呈 黑色。大量出血时肠蠕动亢进，可排出暗红色血便。
下消化道出血多为消化道疾病所致，出血部位越高血便颜色越暗，出血部位越低颜色越鲜红。便后滴血，与粪便不相混合，多为痔疮、肛裂和直肠息肉出血。大便带脓血或黏液、脓液，多为肠道炎症性疾病。便血伴剧烈腹痛、休克，应考虑到肠系膜血管栓塞、肠套叠、出血性坏死性肠炎等。便血伴大便性状改变、腹部肿块，考虑结直肠癌。大量便血，甚至休克，而不伴腹痛、腹部肿块和大便性状改变，考虑缺血性肠炎和肠道血管畸形。
全面仔细的体检是不可缺少的。仔细检查鼻咽部，以排除鼻咽部咽下的血液。体检时发现有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等，多可诊断为食管或胃底曲张静脉破裂出血。但在没有腹水、肝脾肿大也不很明显的病人，尤其在大出血后，门脉系统内血量减少，脾脏可暂时缩小，甚至不能扪及，常能增加诊断上的困难。胆道出血多有类以胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，右上腹多有不同程度的压痛，甚至可扪及肿大的胆囊，同时伴有寒颤、高热，并出现黄疸，这些症状和体征结合在一起，就能明确诊断。
对于下消化道出血的患者，除了全身检查和腹部检查外，直肠指检是重要和必须的。约80%的直肠癌可在指检时发现，而且还可以发现痔疮、肛裂引起的出血。
(二)实验室检查
实验室检查需做红细胞计数、血红蛋白测定、红细胞压积、中性粒细胞计数;肝功能试验(胆红素、白蛋白、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、谷丙转氨酶);血氨测定;凝血功能(血下板计数、凝血酶原时间：部分凝血活酶时间、纤维蛋白原测定);血液生化等。红细胞计数、血红蛋白测定、红细胞压积等在出血的早期并无下降，常在失血3～4小时后出现，并可估计出血量的大小。由于肠内血液蛋白消化、吸收以及肾血流量减少等，出血数小时后血尿素氮可升高。肝硬化门静脉高压病入血常规检查可表现为全血细胞减少;肝功能检查有转氨酶升高、胆红素增高、白蛋白降低和白/球倒置等。
(三)特殊检查
1.内镜检查 内镜检查是大多数上消化道出血诊断的首选方法，在发现病灶的同时，可同时行内镜下止血，如硬化剂注射、电凝和激光等治疗。在有经验医师操作下可很快完成这一检查，并不增加病人的痛苦和危险。上消化道出血病人住院可立即行纤维胃十二指肠镜检查，也可在6～12小时进行，检查距出血时间愈近，诊断阳性率愈高。有报道上消化道出血后24小时和48小时内，行纤维胃镜检查的阳性检查率分别为92%和77%。内镜检查对同时存在的两个或两个以上病变，可确切地区别出真正的出血部位。对于下消化道出血，纤维结肠镜检查有时存在一定的困难，急性出血时，肠道充满血凝块，难以看清肠腔内病变，另一方面，如果出血停止，肠道排空，有时难以发现出血部位。
2.X线钡餐检查 在上消化道出血期内进行X线钡餐检查可以促使休克发生，并有可能使原已停止的出血再出血。钡餐检查应在出血停止后检查。食管静脉曲张、大的溃疡或肿瘤可被发现。但钡餐检查分辨率低，由于胃内常存在血块，较难发现表浅的和细小的病变。对于无内镜检查条件，这一检查仍有一定价值。对于结肠检查，可采用气钡双重对比造影，可发现结肠微小病灶。
3.选择性腹内脏血管造影 选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影对确定出血部位，尤其作为急诊手术前定位诊断有很大的意义。对于内镜检查未能发现出血病因，尤其是急性出血胃内有大量血块，出血速度每分钟大于0.5ml者，经过选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影，可发现造影剂外溢的部位、血管畸形或肿瘤血管影像。
4.核素检查 常用99mTc胶体或标记红细胞核素注射后，行腹部扫描，出血速度每分钟达0.05～0.1ml即可被测出。对消化道出血的检测相当敏感，但定位的精确性有限，因此常作为选择性腹内脏动脉造影前的筛选检查手段。
5.鼻胃管或三腔二囊管检查 鼻胃管吸引常可初步判断上消化道出血的部位和出血的速度。如鼻胃管放至食管与胃交界处(约距门齿40m1)，经管注入少量等渗盐水，轻轻抽吸，如有血液，说明出血来自食管或胃;如管进入胃中抽出清亮胃液，表明出血位于胃以下的消化道，如抽出清亮的胆汁，可排除出血在十二指肠的近端。鼻胃管吸引简单、安全，但不完全可靠。三腔二囊管放入胃内后，将胃气囊和食管气囊充气压迫胃底和食管下段，用等渗盐水经第三管将胃内存血冲洗干净。如果没有再出血，则可证明为食管或胃底曲张静脉的破裂出血;如果吸出的胃液仍含血液，则胃十二指肠溃疡或出血性胃炎的可能较大。肝硬化病人并发胃十二指肠溃疡较一般人多，约为10%～15%。因此，肝硬化病人即使已有食管或胃底静脉曲张，也不能排除溃疡出血的可能。对这种病人用三腔二囊管检查来明确出血部位，更有实际意义。这种检查虽简单易行，但需要耐心，并要取得病人的充分合作。
参 考 文 献
[1] 中华内、外科杂志编委会.关于上消化道急性出血的诊断和治疗问题座谈记要.中华内科杂志,1979;18：305.
[2] 中华内、外科杂志编委会.关于下消化道出血的诊断和治疗问题座谈记要.中华内科杂志,1981;20：114.
[3] 尹朝礼等.上消化道出血若干诊断方法的评价.中华内科杂志,1984;23：211.
