川南地区1例黑热病的诊断与鉴别诊断
发表时间：2012-12-26 浏览次数：1069次
作者 单位
陈 梅 泸州医学院附属医院血液内科,四川泸州,646000
李晓明 泸州医学院附属医院血液内科,四川泸州,646000
王光西 泸州医学院附属医院血液内科,四川泸州,646000
陈 洁 泸州医学院寄生虫教研室,四川泸州,646000
张跃辉 泸州医学院寄生虫教研室,四川泸州,646000
黑热病是以中华白蛉为媒介，由杜氏利什曼原虫引起的慢性地方性传染病。它主要在山西、陕北、川北、甘肃、内蒙古及新疆地区流行[1]，但随着近年来物资和人员的大量流动，该病也出现在一些非流行地区。该病与恶性血液疾病如白血病、恶性组织细胞病及再生障碍性贫血等疾病容易混淆而被误诊。在川南地区尚没有黑热病确诊病例报道，现将川南地区首例黑热病确诊病例诊断与鉴别诊断情况报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 患者，女，21岁，四川省泸州市古蔺县东乡人。1年前无明显诱因出现头昏、乏力、不规则发热，在当地医院治疗后(用药不详)，症状反复未缓解。8月前自觉腹围增加，腹胀，双下肢肿胀，未予治疗。2月前因月经停止、左下腹包块肿大前往当地医院治疗(具体不详)，症状未缓解，遂于2008年6月10日入我院住院治疗。入院查体：体温38.2℃，慢性病容，贫血貌。无皮肤瘀斑瘀点，全身浅表淋巴结无肿大。腹部丰满，肝肋下2cm,脾Ⅰ线10cm,Ⅱ线12cm，Ⅲ线-2cm。肝浊音界扩大，移动性浊音阴性。血常规：WBC 1.65×109/L,RBC3.35×1012/L,Hb:55.8g/L,Plt:106.0×109/L。免疫学及生化检查：ALT:60.7U/L,AST:99.1U/L,ALB：24.9g/L，GLO：45.1g/L,A/G：0.55，胆碱酯酶：2419U/L。Coom’s直接试验：(+)。Anti-HIV1/2 (-),Anti-HCV(-),Anti-TP2 (-),HBsAg(+)。中上腹部增强CT示：肝脾显著扩大，边缘光滑，肝内胆管及脾静脉无扩张，门静脉无高压，淋巴结无肿大，未见腹水，双肾大小形态正常。
1.2试验检查 ①骨髓细胞学检查，②DIC全套检查。
1.3流行病学调查 患者2006年8月前往甘肃省陇南市武都县(黑热病流行区)居住和生活约10月。
2 结果
骨髓细胞学检查：骨髓有核细胞增生明显活跃，粒系增生活跃，分类及形态大小未见特殊改变;红系占43%，以晚红为主，个别细胞胞体偏大;组织细胞占1.5%，未见明显异形性，少数细胞胞浆内可见10-20个不等的杜利氏体，胞浆呈浅蓝色，可见紫红色的核及副基体;全片可见利杜氏体散在分布或成团聚集;骨髓小粒细胞丰富，以造血细胞为主，其间可见大量散在分布的利杜氏体;浆细胞占2%，分化较成熟，可见双核及Russel小体。DIC检查未见特殊。
经泸州医学院寄生虫教研室专家对该病人进行病原学鉴定，确认骨髓片中3-5um大小的圆形或椭圆形虫体为利杜氏体，最后确诊为黑热病。
3 讨论
黑热病是一种由白蛉传播的慢性传染病，虫体进入人体后，除小部分被中性粒细胞吞噬杀灭后，其余大部分杜利氏体通过诱发巨噬细胞的吞噬作用进入细胞，在吞噬溶酶小泡中以二倍体的形式大量繁殖，当细胞破溃后虫体又被其他巨噬细胞所吞噬，因而使得机体单核、巨噬细胞系统大量增生，临床上以肝、脾、淋巴结肿大和骨髓侵蚀的损害为主。由于本病病程缓慢，潜伏期为9天到10年不等，多表现为不规则发热、贫血、鼻衄、齿龈出血等，但女性病人可出现月经停止或月经延长。
本病须与再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等血液疾病相鉴别：①患者长期不规则发热，肝脾肿大，白细胞及红细胞计数减低，血红蛋白下降，两次骨髓穿刺涂片检查均显示骨髓增生明显活跃，粒、红系活跃，巨核细胞在正常范围，骨髓小粒细胞丰富而且以造血细胞为主，网织红检查也在正常范围，因此可排除再生障碍性贫血。②虽然患者不规则发热，肝脾肿大，粒、红两系降低，骨髓涂片中组织细胞比例异常增加，但未见明显异形性改变，且吞噬型组织细胞内可见有大量虫体，可排除恶性组织细胞病。患者以月经停止，发现左下腹包块2月入院，因对黑热病认识不足，最初诊断为恶性血液病(急性白血病)或恶性组织细胞白血病。但通过对多部位骨髓细胞涂片检查后，检验医师高度怀疑为“黑热病”，再对患者进行流行病学详细调查后发现患者有在黑热病流行区域生活史[2]。结合患者病史体征，查阅相关资料后，请相关专家会诊阅片鉴定，最后确诊为黑热病。
随着经济的发展，流动人口增加，黑热病有扩散的趋势，并且使得其传播具有新的流行病学特征，这就要求医务人员对于黑热病的诊断及鉴别诊断应有新的认识。详细的流行病学调查和尽早进行骨髓涂片检查是对黑热病疑似病人鉴别诊断的关键。对于骨髓涂片检查，尽量要求多部位取材，除了对骨髓内各系细胞的仔细观察外，还应对骨髓小粒进行拉片处理，仔细观察小粒内各个系统细胞的情况，不能因为一个部位或一张骨髓涂片就否定疾病的存在。非流行区的医疗机构在遇到疑似病例的时候应尽量与专门医疗机构联系，以求尽快确诊。
参 考 文 献
[1]彭文伟,李兰娟,乔光彦. 传染病学 [M].北京:人民卫生出版社,2004,230-234.
[2]王兆俊，熊光华，管立人.新中国黑热病流行病学与防治成就[J].中华流行病学杂志，2002.21(1):51-54.
