肺曲菌病的病理基础及影像学诊断

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徐春黎 天津市大港医院CT室，天津 300272

1 ABPA

ABPA也称过敏性曲菌病，是一种非感染性、炎性肺部疾病，以机体对寄生于支气管内的真菌发生变态反应为主要特点。据估计在所有支气管哮喘患者中ABPA发生率为6%～20%，肺囊性纤维化患者中发生率为0.5%～11%。晚期可导致肺纤维化、支气管扩张、肺功能明显减退[3]。

1.1 发病机制和病理表现：ABPA的发病机制尚不清楚，一般认为与由曲菌特异性IgE介导的Ⅰ型变态反应及特异性IgG介导的Ⅲ型变态反应有关，即曲菌的抗原决定部位.与细胞质的上皮细胞结构相似，相互竞争同一结合位点，触发自身免疫反应[4]。

病理改变主要是嗜酸性粒细胞浸润性肺炎和支气管或细支气管周围的肉芽肿形成，支气管壁炎性侵润、增厚、扩张伴有粘液嵌塞。支气管壁细胞周围出现炎性细胞渗出，但无真菌侵袭的表现。病变周围肺野有嗜酸性粒细胞肺炎。ABPA的诊断需要影像学和血清学检查证据。

1.2 临床表现：临床上复发与缓解交替出现，典型的临床表现为反复发作的喘息、咳嗽(约50%患者可见咯棕色痰栓)、咯血、发热、头痛、胸痛等，喘息发作时两肺呼气相可听到哮鸣音，肺浸润局部可听到细湿性啰音[5]。

1.3 影像学表现X线表现：典型的胸部X线表现：散在分布的浸润性阴影，常见于上、中肺野，有时呈对称分布，病变游走，数日消散，也可持续数周。典型的支气管痰栓阻塞时可形成“牙膏”样或 “指套”样阴影，“Y”字形，或“V”字型或葡萄状影，阻塞远端可继发感染，产生肺不张和阻塞性肺炎，痰栓或管型咯出后形成薄壁囊腔，支气管壁的增厚形成双轨征或平行线征。

CT表现：CT扫描可以详细地显示上述表现。肺内出现局限性的密度增高影，常呈分叶状，其内密度较均匀，此为扩张的支气管内充满粘稠的痰栓所致，痰栓的典型表现为高密度的圆形或柱形支气管铸型征。与肺内血管影较相似，但增强扫描不强化。黏稠的痰栓还可以引起局部肺不张或者局限性的过度通气，痰栓咳出后肺不张和过度通气的征象消失。病变临近肺野的支气管管壁常常增厚，引起支气管管腔变窄。

CT 扫描：特别是高分辨率薄层 CT(HRCT)扫描在显示支气管和肺间质病变方面优于普通X线检查，不仅能发现支气管扩张，也能明确其分布特点和严重程度，对早期发现中心型支气管扩张非常有价值，不伴中心型支气管扩张的ABPA通常被认为是疾病早期或侵袭性较弱的一种形式[6]。HRCT可以观察到支气管呈现囊状扩张，有时囊内有栓子不完全充填，出现新月形空气充气征，邻近支气管管腔狭窄。囊状支气管扩张征象可以作为ABPA的确诊证据之一。支气管扩张继发于支气管壁的破坏，多累及大支气管，呈肺门附近的“双轨征”，很少延伸到肺外带。支气管内黏稠的栓子表现为“指套”样，“Y.V”型，“似牙膏状”，可以暂时存在亦可稳定保持数月。

2 IPA

IPA 为曲霉菌经呼吸道吸入或血行播散至肺所致，多见于免疫功能受损、长期大剂量应用激素或抗菌素患者。如：支气管哮喘、急性白血病、淋巴瘤、艾滋病、器官移植术后、恶性肿瘤化疗后，属机遇性感染，死亡率较高。

2.1 发病机制和病理表现：由于曲菌孢子的大量吸入，菌丝在支气管黏膜上生长，多数在支气管分叉以下气管，引起急性气管支气管炎。少数IPA患者感染曲菌的方式为肺外感染，寄生于其他部位的曲菌通过血行播散至肺部引起侵袭性肺曲菌病，如皮肤、插引流管处等。病理改变主要是首先为局部肺血管被菌丝堵塞，曲霉菌对血管具有特殊的亲和力，侵犯血管导致血栓形成，病变早期为炎性浸润，病变呈凝固性坏死伴坏死性血管炎，形成血栓或菌栓，引起血管栓塞，肺组织坏死、液化形成脓肿，经支气管引流出现空洞，慢性期则形成肉芽肿。

2.2 临床表现：患者常有支气管炎的表现，胸部听诊可闻及湿啰音或胸膜磨擦音。此外，有两个症状具有提示性价值，一是胸膜性胸痛(因侵犯血管形成小的肺梗死所致);二是咯血，可以是痰血，也可出现大咯血;是IPA侵犯肺血管的一个典型征象。

2.3 影像学表现：此型影像学表现复杂多样，病灶多发，无特异性、发展变化快和有融合趋势为其特点，可在短期内由单发病灶或小病灶发展成为多发病灶或双肺弥漫性病灶。

X线表现：胸部平片表现多种多样，无特异性，早期表现为两肺多发边缘模糊的结节影，大小约1～2 cm，多位于两肺外带，随着病变进展结节影逐渐清晰，结节有融合趋势。也可表现为支气管肺炎样小斑片状模糊影、大片状或楔形影、肿块状影，边缘模糊，中心可见不规则低密度区或空洞影。

CT表现：胸部CT扫描，特别是高分辨率扫描对该病的早期诊断有很大的帮助。HRCT可以提供更多更详细的病变信息。典型的CT表现是肺内多发的楔形或类圆形结节影，并围绕磨玻璃样密度(出血、渗出)或密度浅淡模糊影，形成晕征，它是该病早期的典型征象。被认为是出血性肺结节的一个特征性CT征象。其病理基础是曲菌侵犯结节，造成出血渗出到周围而产生淡薄的晕征[7]。IPA晚期周围坏死组织溶解并被白细胞溶解吸收，进而中心坏死组织及含气空腔形成新月征。新月征和晕征，虽然是比较典型的征象，但既不是敏感性也非特异性的征象，其他感染性疾病也有此表现[8]。病变可侵犯胸膜及肋骨，出现胸腔积液及肋骨侵蚀破坏。纵隔淋巴结肿大少见。

HRCT有时也可以显示小叶中心结节，一般为直径2～5 mm，还可以显示侵袭性曲菌造成的支气管炎征象，小叶间隔线样增厚，密度增高的小叶结节，支气管壁的线样影，类似“树芽征”等。但是，上述征象亦可出现在其他感染性疾病中[9]。

3 曲菌球

显微镜下可见肺曲菌球为均匀的丝状结构，无血管结构，空洞壁内有大量的炎性细胞，肺曲菌球与空洞(腔)之间有间隙。病理学上，它是由曲菌菌丝、细胞碎屑和黏液组成.空洞壁通常包含纤维组织炎性细胞和血管，血供主要来自支气管动脉。在肺结核或肺脓肿患者体内处于静止期的空洞或空腔再次活动，常易感染曲菌。

3.1 发病机制和病理变化：曲菌球的具体发病机制尚未明确。其形成机制目前有两种看法，其一，继发性，即肺内原有空洞或空腔，在腔内继发曲菌生长形成球体;其二，曲菌造成肺组织梗死坏死，形成空洞，而后在空洞内繁殖生长，形成菌球[10]。易感人群肺内常有其他病变，如Ⅱ期空洞型肺结核、结节病、支气管扩张症、支气管囊肿、肿大泡、强直性脊柱炎、肺肿瘤、肺梗死等。肺部空洞长期放置引流管亦可增加曲菌感染的几率。曲菌一般仅局限在空洞内部，不会侵犯周围肺实质和肺血管。曲菌球在体内一般比较稳定，有10%的病灶未经过治疗也可缩小甚至是自然溶解。曲菌球大小与生长速度有关，生长旺盛可缓慢增大，生长衰退或死亡，菌球可长期不变或渐趋缩小，凝固坏死而呈高密度结节状，也可坏死液化而排出。

3.2 临床表现：多种多样，缺乏特异性，多有咳嗽、咯痰、咯血等症状，少数伴有发热。也可以长期存在而无临床症状。

3.3 影像学表现：X线表现：曲菌球一般呈圆形或卵圆形致密影，边缘光滑。好发部位取决于基础病变发生的部位。多位于双上肺。继发于结核空洞的曲菌球，常位于上叶尖后段。空洞(空腔)内的圆形或卵圆形致密影与空洞(腔)之间形成的气新月征是肺曲菌球的典型征象。较小的曲菌球可随患者体位改变而移动，气新月征位置也随之改变。

CT表现：CT能够详细显示球形内容物的特征和随体位而移动的情况，并对不典型病灶的显示较好。曲菌球密度多较低，此与曲菌球由多个曲菌块相互粘附而成，类似海绵状结构，彼此间存在许多小空隙有关。CT薄层扫描显示曲菌球的形态大致有以下几种：①完全填充型：曲菌球完全填充肺空腔，可以是块状，也可以是球状或气态形状，曲菌球和空腔壁之间没有一丝缝隙。②不完全填充型：曲菌球和黏液为完全填充肺空腔，曲菌球和空腔壁之间有间断的或连续的线状透光区，曲菌球形态基本随空腔而定，可以是块状，也可以是球状或其他形状。③典型新月征型：空洞内球状或椭圆状阴影，边缘较光滑，一侧边缘与空腔壁有新月形透光区，黏附于空腔壁的基底部可宽可窄，有较宽基底部的曲菌球在空腔内难以滚动。④附壁结节型：较大空腔内有一较小结节状阴影黏附于洞壁上，由于结节较小，改变体位时可因重力而滚动。⑤堆积型：较大空腔内可见一个或多个块状阴影堆积，边缘不光滑，形状不规则，与洞壁间的透光区形状也不规则[11]。此外，菌球在形成的初期，菌丝向洞壁生长形成小结节，故CT检查亦可以为该病提供早期影像诊断依据。而CT扫描及病灶CT值的测定则明显提高了早期诊断的准确性。

以上影像学表现需再与肺出血、肺癌、肺脓肿、肺大泡、Wegener肉芽肿等相鉴别。但是上述病变亦可以与曲菌球共同存在[12]。

3.4 肺曲菌球误诊分析：肺曲菌球根据典型表现，诊断并无困难，但也常常因为下列原因而被漏误诊：①肺曲菌球被周围病灶掩盖。如肺曲菌球周围胸膜肥厚或周围有大量渗出性病灶。②肺曲菌球较小。支气管扩张合肺曲菌球往往肺曲菌球较小。③肺曲菌球较大。几乎占满空洞(腔)，与周围性肺癌相似，易误诊[13]。

3.5 鉴别诊断：肺结核的新月形空洞及肺癌空洞内有癌结节者，两者空洞内的块影都不能随体位改变而移动，癌性空洞的外缘多不规则或呈分叶状，结核球一般密度较高，可有钙化，周围有卫星病灶，痰菌可阳性，抗结核治疗有效。空洞性病变内的凝血块与曲菌球鉴别比较困难，空洞内有无气新月征及短期内复查有所帮助。肺脓肿空洞周围有炎性反应，洞壁不规则，洞内有液平，临床有明显中毒症状，白细胞及中性粒细胞升高，抗炎治疗后空洞缩小或闭合。肺包虫囊肿亦可显示气新月征，类似曲菌球表现，若结合患者病史及临床其他检查结果则不难鉴别。少数肺硬化型血管瘤也可沿瘤周出现气新月征，此种良性肿瘤好发于中年妇女，在肺内常呈单个边界清楚的圆形或卵圆形结节影，增强扫描结节明显强化。

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