前列腺癌的组织病理学诊断与鉴别诊断

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张菊芬    开远市红河州第四人民医院病理科,云南,开远,661600

前列腺癌95%以上为腺癌，其余为移行细胞癌、鳞癌和肉瘤等。前列腺任何部位都可发生癌，但绝大多数发生于外周带。前列腺腺泡是从尿道向四周呈放射排列的结构，癌变时组织学差异极大，破坏了腺体的排列。分化差的前列腺癌，其组织像远远偏离正常前列腺组织学，诊断并不困难，但分化好的前列腺癌非常接近正常前列腺组织，往往诊断困难，主要表现为导管、腺泡结构的紊乱，瘤细胞核的间变和浸润现象。近年来，随着免疫组化的开展对前列腺癌的诊断有了重要价值。现将前列腺癌的组织病理学诊断及鉴别诊断作如下总结。

1 前列腺癌的组织病理学诊断要点

1.1 前列腺腺体结构异常 正常前列腺的腺体以尿道为中心，向四周呈放射状分布，腺泡内缘呈特殊的迂曲及锯齿状，前列腺癌时腺体的这种规律性生长方式消失，表现为腺体形状大小不等。最常见的异常是出现大量小腺泡，这种小腺泡聚集成腺瘤样，缺乏正常的分叶状结构，也可在间质内弥漫浸润生长，或是通过腺体的共壁、搭桥形成片状的融合性腺泡壁或类似胃肠道低分化腺癌的结构。分化最差的是非腺性结构，指实性团块、条索或单细胞结构,这时肿瘤已完全不呈腺样分化。

1.2细胞核的异型性 良性腺泡及导管上皮的细胞核,一般呈均匀的圆形.染色质纤细，几乎不见核仁。癌细胞一般体积较大，核染色质粗，有时核呈空泡状，常有大而明显的核仁，此为前列腺癌的特征.

前列腺癌的核在高倍镜下和邻近正常大腺泡上皮细胞核相比，略有增大和染色质增多。而在穿刺活检中出现明显的多形性核，反而要怀疑前列腺癌的诊断，这时应注意以下3种情况：(1)是否误穿精囊腺;(2)是否为放疗或内分泌治疗后的前列腺;(3)是否为膀胱、直肠或其它脏器的浸润性或转移性癌。

1.3 浸润现象 浸润现象包括前列腺包膜内及包膜外浸润。特别要注意包膜内浸润，前列腺良性腺体有完整的基底膜，周围有弹力纤维及平滑肌纤维包绕。发生浸润时，癌细胞突破基底膜，侵入间质，表现为腺体密集或融合的“背靠背”或共壁现象。 间质发生增殖性反应。前列腺癌常见癌细胞侵入神经周围间隙，甚至侵入淋巴管或血管。若发现神经周围浸润，可确诊为前列腺癌。前列腺周围组织的浸润表现为包括神经组织的脂肪组织中出现肿瘤性腺泡或细胞团。前列腺周围的浸润为晚期浸润。

2 前列腺癌的鉴别诊断

2.1 前列腺癌与癌前病变和癌相似的病变鉴别

2.1.1 前列腺上皮内瘤变(PIN) PIN是一种腺泡内的分泌上皮的病变，表现为原先存在的一群导管-腺泡。其细胞成分比其邻近的腺泡更紧密，细胞常增生，细胞的增生可呈4种形态。平坦状、簇状、小乳头状和筛状。增生的细胞，其核增大，形状不一，空泡化，有1～2个大核仁。其核的形态与2～3级前列腺癌的核不能区别，但此时仍存在不完整的基底细胞层，免疫组化染色CK34βE12及P53呈间断性阳性表达，而P504s呈阴性[1-2]，可资鉴别。PIN是前列腺癌的癌前病变，因此，若在穿刺活检标本中见到高级别的PIN时，病理医师应详细检查所有检材，以寻找前列腺癌，泌尿科医师亦要警惕前列腺癌的发生，定期复查很有必要。2.1.2 前列腺非典型性腺瘤样增生(AAH) 有人认AAH为是癌前病变[3]，虽根据尚不充分，但其组织像确需与癌鉴别。AAH是一组新形成腺体的病变，表现为一群密集的小腺泡，被覆单层分泌上皮而无完整的基底细胞层，常伴发于BPH，最需与小腺泡型前列腺癌鉴别。若密集的腺泡无浸润现象，其分泌上皮又无间变，则应诊断为小腺泡性增生。2.2 前列腺癌与前列腺癌相混淆的良性病变鉴别

2.2.1萎缩 萎缩是最容易误诊为前列腺癌的一种病变。腺泡萎缩性病变常见于老年患者，常与良性前列腺增生及前列腺癌并存，而萎缩性病变常见于外周区。

腺泡的萎缩性病变呈小叶性分布，腺泡小，被覆单层小而核深染的细胞，细胞的胞浆很少，间质常纤维化，很像前列腺小腺泡癌。若导管-腺泡因某种原因而发生萎缩后增生时，与前列腺癌的鉴别更为困难，但CK34βE12及P63的表达显示这些被覆的单层上皮主要是基底细胞。导管萎缩后，其所属腺泡的增生细胞都为基底细胞，这与前列腺癌有本质区别。

2.2.2基底细胞增生 基底细胞增生可累及少数腺泡或整个小叶，甚或更大范围，表现为腺泡被覆上皮的复层化、呈实性或筛状结构，易误认为前列腺癌、移行细胞癌或移行上皮增生。其时，若仍为保留内层分泌上皮、其PSA及PAP表达阳性，而大多数增生细胞的CK34βE12阳性表达，而P504s阴性[4]，若无异型性，是增生的基底细胞。若基底细胞移行性明显，有核分裂像且有坏死者，则有基底细胞癌或囊性腺样癌的可能。

2.2.3前列腺增生 两者通常情况下易于鉴别。但在增生的前列腺腺体中，有些区域上皮细胞形态不典型，可被错误的认为癌。辨别要点是：增生腺体中腺泡稍大，周边的胶原纤维层完整，上皮为双层高柱状，细胞核较前列腺癌小，并居于细胞基底部，腺体排列规则。

2.2.4肉芽肿性前列腺炎 肉芽肿性前列腺炎的病理学表现为细胞大，可聚集成片状。具备透明或淡红染色胞浆，小的泡状细胞核，很象前列腺癌，但实为巨噬细胞。另一种细胞则呈多形性，细胞核固缩，呈空泡状，体积小，成排或成簇排列，有时候可见一些腺泡。鉴别时应留意肉芽肿性前列腺炎的腺泡少，病变与正常情况下腺管的关联无变化，常常可以见退行性变的淀粉样体和多核巨细胞。而前列腺癌的细胞呈低柱状或立方形，有清楚的细胞壁，致密嗜酸性的胞浆，细胞核较正常大，染色及形态会有变异，核分裂不活跃。其腺泡较小，缺少曲管状，正常排列形态丧失，无规则地向基质浸润，胶原结缔组织层已不成活。腺泡内包含小量分泌物，但极少有淀粉样体。前列腺癌如产生显著的退行性变，则组织结构根本不见了，完全没有腺泡形成的倾向。

2.2.5 前列腺鳞状上皮或移行上皮化生 常发生在腺体内梗死区的愈合部，鳞状上皮或移行上皮分化良好，无退行性变或分裂相。化生的最突出特征是缺血性坏死或缺少平滑肌的纤维结缔组织结构基质。

2.3 其它病变 其它病变，如硬化性腺病、肾源性腺瘤、Cooper腺、精囊等在穿刺活检中，易被误诊过为前列腺癌。其中腺病、Cooper腺及精囊都可用免疫组化染色(CK34βE12及P63)而确定有无基底细胞存在，而有别于前列腺癌。 综上所述, 前列腺癌的诊断思路主要强调腺体结构紊乱、细胞异型和组织浸润。若细胞间变不明显，又缺乏浸润根据时，诊断前列腺癌主要依据结构的紊乱。主要表现为：(1)不见正常及增生时腺泡的两层上皮，基底细胞层缺如，而只见一层分泌型肿瘤性上皮细胞，分泌细胞中出现大核仁，是诊断前列腺癌最重要的标准。(2)不见正常或增生时均匀的大而迂曲的腺泡，不见每个腺泡周围纤细而轮廓完整的基底膜。表现为排列紧密的小腺泡，内有迂回的大腺泡。有的腺泡周围间质量少，呈背靠背排列;有的腺泡相互融合，呈筛状结构，有的腺泡的轮廓不完整，有成角或腺套腺现象。分泌细胞中出现大核仁，是诊断前列腺癌最重要的标准。在日常工作中,前列腺癌的诊断，必须以HE切片及牢固的正常组织学以及肿瘤病理学作为前提，结合免疫组化，才能作出正确的诊断，决不能完全依靠免疫组化去诊断前列腺癌。

参考文献

[1] 陈光勇，刘丽娜，周小鸽，等.α-甲基酰基辅酶A消旋酶在前列腺癌诊断和鉴别诊断中的作用[J].中华病理学杂志，2004，33(5)：419-423.

[2] 徐明，周金良，盛会珍.肿瘤标记物P504s在前列腺癌鉴别诊断中的价值[J].诊断学理论与实践，2004，3(4)：273-276.

[3] Molinie V, Herve JM, Lebret T, et al. Value of the antibody cocktail anti P63 + anti P504s of the diagnosis of prostatic cancer [J]. Ann Pathol,2004,24(1):6-16.

4 Jiang Z, Lczkowski KA, Woda BA, et al. P504s immunostaining boosts diagnostic resolution of suspicious foci in prostatic needle biopsy specimens [J]. Am J Clin Pathol，2004，121(1)：99-107.