超声诊断主动脉夹层延伸至一侧颈总动脉、锁骨下动脉伴一侧腋动脉血栓形成1例报告
发表时间：2014-05-04 浏览次数：739次
1 病历摘要
患者，农民，男，58岁，因“阵发性上腹部疼痛4个小时” 于当日22：00入院。患者入院前4小时，因过度劳累出现上腹部剧烈疼痛，伴胸闷，气短、出汗、恶心及呕吐，呕吐物为胃内容物，无血及咖啡样物，并出现大便失禁。入院后出现右上肢剧烈疼痛。既往高血压病史多年，最高时达220 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)。查体：左上肢血压200/88 mm Hg，右上肢血压未测出。心界不大，主动脉瓣第一听诊区可闻及舒张期杂音，及心包摩擦音。双侧颈动脉、上腹部可闻及收缩期杂音。神经系统检查：右侧肢体肌张力及膝腱反射减弱、双侧巴氏征阳性，双侧夏道克氏征阳性。实验室及辅助检查：心电图示V1～V6导联T 波倒置，ST段下移0.1～0.2 mV。头颅CT示：双侧多发脑梗塞。初诊为：心绞痛、3级高血压、脑梗塞。对症治疗后，腹痛及右上肢疼痛无明显好转，遂来我科进行心脏、颈部血管及腹部大血管的超声检查。超声检查：使用PHILIPS HD 11 XE超声诊断仪，患者取左侧卧位及仰卧位，使用相控阵、线阵、凸阵探头，探头频率2.5～10 MHz，分别经胸、经胸骨上窝、经颈部及经腹探查，常规检查心脏内部结构、室壁运动、瓣膜活动及心功能，观察主动脉根部、升主动脉、主动脉弓、胸降主动脉、腹主动脉及锁骨下动脉、颈总动脉、椎动脉的情况。二维(2D)显示：各房室内径正常，室间隔弥漫性增厚，厚约16 mm，运动幅度减低。各瓣膜形态及结构未见异常。右室前壁舒张期可见深约7 mm的液性暗区。主动脉全程扩张，升主动脉内径46 mm，自升主动脉、主动脉弓、无名动脉(包括右颈总动脉、右锁骨下动脉)、降主动脉、至腹主动脉剑突下水平管腔内均可见膜状强回声光带漂浮，将管腔分为真、假两腔，并随心动周期而摆动。真腔略窄，假腔较宽，收缩期膜状飘带突向假腔，未见撕裂口。右上肢腋动脉近心端见范围约26 mm×8 mm的低回声填充。彩色多谱勒(CDFI)：主动脉瓣区见少量反流信号;各真腔内呈现红色血流信号;假腔内未见明显彩色血流;腋动脉及其远端管腔内未见血流信号。脉冲频谱(PW)：真腔内见低速的动脉样血流频谱;双侧颈总动脉、颈内动脉起始段、椎动脉血流速度增快，椎动脉呈双向频谱。超声提示：室间隔增厚;DeBakeyⅠ型主动脉夹层延伸至右侧颈总动脉、锁骨下动脉伴右上肢腋动脉血栓形成;心包积液;双侧椎动脉血流速度增快。及时将检查结果及此病的危险性告之临床医生。患者家属因经济原因，要求保守治疗，患者于次日17：40突然抽搐，面色苍白，呼吸停止，经抢救无效死亡，从发病到死亡病程约19 h。死亡原因为：主动脉夹层破裂出血，心跳骤停。
2 讨论
由于各种原因导致主动脉内膜与中层之间附着力下降，在血流冲击下，内膜破裂，血液进入中层形成夹层，或由于动脉壁滋养血管破裂导致壁内血肿，逐渐向近心端和(或)远心端扩展形成主动脉夹层。
目前认为主动脉夹层的发生与主动脉内壁结构薄弱(动脉中层弹力组织囊性坏死和平滑肌细胞退变)、动脉粥样硬化、高血压的出现有关。内膜撕裂、滋养血管的破裂是主动脉夹层的触发因素。
50～60岁为此病的高发年龄段。年龄<40岁的主动脉夹层患者多为马凡综合征。年龄大的主动脉夹层患者80%合并有高血压。高血压是最重要的易患因素，主动脉夹层患者中有 70%～90%伴血压升高，约半数近端型和几乎全部远端型主动脉夹层有高血压;本患者符合此两项特点[1]。
主动脉夹层临床症状以疼痛(胸、背、腰、腹痛)、休克(血压与休克不平行)较多见，其他症状包括胸闷、肢体麻木及晕厥等。体征主要为血压升高、脉搏和(或)血压不对称、主动脉瓣区突然出现杂音、腹部包块、血管杂音及浆膜腔积液相应体征。主动脉夹层致死原因主要有主动脉破裂、主动脉关闭不全所引起的急性心力衰竭(近端发生率约70%～90%)、重要脏器的供血障碍引起的脏器缺血坏死，最后导致脏器功能衰竭。
根据夹层累及主动脉的范围，按照DeBakey分型分为3型Ⅰ 型[2]：从升主动脉或主动脉弓开始，累及大部分或整个主动脉。Ⅱ 型：仅累及升主动脉。ⅢA型：夹层局限于隔肌以上的胸降主动脉。ⅢB型：夹层发展至膈肌以下，累及大部分胸腹主动脉。此患者属于DeBakeyⅠ型，但其累及到了主动脉的分支：无名动脉及其分支(右颈总动脉、右锁骨下动脉)，临床上报道的主动脉夹层不少，但对于主动脉夹层累及无名动脉及其分支且形成血栓的却很少。此例患者除了具有主动脉夹层的常见临床症状外，还有颈总动脉夹层造成的脑灌注不良所出现的神经系统并发症及脑卒中;腋动脉血栓造成的右上肢缺血引起的剧烈痛疼及无脉症。
主动脉夹层临床上发病率虽较低，但死亡率很高，未经及时处理死亡率每小时递增1%，24 h死亡率达25%，1周内死亡率达到50%。突然死亡的人群中，死因为主动脉夹层者占4%左右[3]。因此它是一个起病急，病程重、病死率高的心血管急症之一。需尽早明确诊断，及时采取有效治疗措施。
笔者认为超声检查是目前检测主动脉夹层最简便易行的方法，凡遇见以下情况需考虑本病的可能：①突发胸、腹部撕裂样疼痛，吗啡或哌替啶等强力止痛药无效者;②同时出现胸腹部剧痛及难以解释的多器官损害症状;③突然出现主动脉瓣关闭不全体征;④双侧脉搏不一致甚至一侧无脉征，血压不对称;⑤有明显休克症状而无明显血压改变;⑥腹部有无痛性搏动性包块; ⑦突然出现左心衰竭并进行性加重;⑧无相应的急性心肌梗死、急腹症、急性心包炎、急性肺梗死的依据。若遇上述情况，我们超声医师应及时对心脏、主动脉及腹部大血管进行检查，尽早诊断，以便临床及时治疗，可降低本病的死亡率。超声检查可作为怀疑主动脉夹层的常规筛查方法[4]。
我们是一个基层医院，不能进行MRI和血管造影检查，但通过超声检查，可以为主动脉夹层的诊断提供一定的依据。超声具有操作简单、快速、无创等优点，对危重患者可做床边急诊检查;费用较低，适用于本病的自然进程中所需的重复检查。
3 参考文献
[1] 陈灏珠.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:1594.
[2] Debakey ME,Henly WS,Cooley DA,et al.Surgical management of dissecting aneurysms of the aorta[J].Thorac Cardiovasc Surg,1965,49(1):130.
[3] 陈良万.主动脉夹层外科学[M].北京:人民卫生出版社,2000:48.
[4] 刘 艳,李云安,杨淑燕.主动脉夹层59例彩色多普勒超声探讨[J]. 吉林医学,2011,32(1):115.
[收稿日期：2013-11-20 编校：郑英善]
