国内神经心理学量表的运用现状及注意的问题

作者                    作者单位

程怀东     230022 安徽医科大学第一附属医院神经内科

汪凯       230022 安徽医科大学第一附属医院神经内科

神经心理学是一门研究脑功能损害行为表现的交叉学科，而神经心理学量表则是进行神经心理学研究与临床实践的重要手段，是研究大脑功能受损的心理行为变化的重要工具[1]，神经心理评估量表的快速发展，大大加深了人们对大脑功能的认识，其重点是测量行为的变化情况，赋予脑功能以量化指标，从而可以在更深层次上了解大脑结构和功能的关系。神经心理学量表的种类繁多，常用的量表总的可分为两类，单项认知测验量表和成套认知测验量表。单项量表主要是针对某一种功能进行测查，较局限，操作简便，易被患者接受。成套量表包括多项测验，全面检测被试脑功能损害的程度和范围及多方面的心理功能，对认知功能评价全面，但操作时间较长，被试需有一定的随从性。在临床上神经心理学量表广泛地用于认知功能障碍的筛查、诊断及疗效评估等多个方面。

1 常用的成套神经心理学量表

包括定向、注意、记忆、计算及视空间功能等多个方面。

1.1 Luria-Nebraska成套测验(LNB) 由苏联心理学家鲁利亚(A.R.Luria)制订，是经过大量脑损伤病人定位、定性诊断的临床实践中总结而成的一套神经心理检测技术。我国由徐云和龚耀先于1986年进行了一次修订，已制定了一套地方性常模。成人版测验由以下11个分量表共269个项目组成。

1.2 国内神经心理学成套测验(HKU-AHMU BATTORY) 由和安徽医科大学认知神经实验室与香港大学临床心理研究所联合编制。本测验共由12个分测验组成，通过测查注意、记忆、执行功能、视空间能力等综合反应大脑功能。目前已完成各个年龄阶段共800余名受试者的测试，初步得出国人个年龄段多种认知功能的正常值。

1.3 简明精神状态检查(MMSE) 由Folstein[2] 1975年发表，用于评价定向力、注意力、记忆力、计算力及语言功能等，满分30分，得分越高表示认知功能越好。我国目前用的是Folstein的中文修订版，并根据教育程度设立不同的痴呆界定值：文盲≤17分，小学≤20分，中学≤22分，大学≤23分，即提示有认知功能缺损。MMSE现已成为使用最广泛的认知检查量表, 具有敏感性好，易操作等优点。适用于老年人群，可作为流行病学大样本调查的筛查工具，也用来区分痴呆的严重性, 在国内外被广泛运用于认知功能的筛查及痴呆药物治疗有效性的临床评价。其检测痴呆的敏感度多在80%～90%，特异度为70%~80%。

运用MMSE评估中需注意的问题：⑴MMSE以总分为分析指标，不能把单项分值视为相应的认知功能表现。⑵但评价分数受到年龄和教育的影响，文化程度较高的老年人可能有假阴性，文化程度低的可能出现假阳性。⑶被试应在宽松、舒适的环境下进行，避免给被试施加压力而影响结果。⑷受语言的影响大，操方言者可能会出现假阴性。⑸语言测查的项目较多，主要对测查左侧大脑半球病变所致的认知功能障碍较敏感，而对额叶及右半球病变所致的认知功能障碍不敏感。

1.4 蒙特利尔认知评估(Montreal Cognitive Assessment ,MoCA)量表 由加拿大Nasreddine等[3]根据临床经验并参考MMSE的认知项目和评分而制定，2004年11月确定最终版本。是一个用来对认知功能异常进行快速筛查的评定工具。包括了注意与集中，执行功能，记忆，语言，视结构技能，抽象思维，计算和定向力等8个认知领域的11个检查项目。完成MoCA检查大约需要10 min。本量表总分30分，量表设计者的英文原版应用结果表明， MoCA评分痴呆在11.4~21.0之间，MCI在19.0~25.2之间，二者之间有一定的重叠，如果受教育年限≤12年则加1分，最高分为30分。≥26分属于正常，MoCA的敏感性较高，覆盖重要的认知领域，测试时间短，适合临床运用，英文原版应用结果提示信度和效度好于MMSE,目前国内的常模及信效度分析尚在进一步进行中。MoCA目前多用于认知障碍的筛查。

但MoCA量表同样也会受到教育程度的影响，文化背景的差异、检查者使用MoCA的技巧和经验，检查的环境及被试的情绪及精神状态等均会对MoCA的分值产生影响。另外，MoCA只能作为MCI和AD诊断的筛查工具，对痴呆的病因诊断方面作用有限，MoCA用于痴呆疗效的评定尚有待于进一步评价。

1.5 阿尔茨海默病评定量表-认知分量表(Alzheimer's Disease Assessment Scale-Cognitive section, ADAS-cog) 由Rosen等在1984等修订，用于评估阿尔茨海默病的认知功能，是目前运用得最广泛的认知评价量表[4]，也是美国FDA推荐的AD疗法评价的金标准，同时对VD也有效，它有好几种语言的版本，完成该表需要20~50 min。它评价了记忆力、定向力、语言、构造性和行为，即可辅助诊断，又可评价疾病的进展。内容：认知行为量表包括定向、语言、结构、观念的运用、词语即刻回忆与词语再认，共11题，费时约15~30 min，满分70分。对AD患者，检测者之间的信度为0.99，间隔1个月再测相关性0.92。

ADAS-cog覆盖了NINCDS-ADRDA和美国DSM-IV有关痴呆诊断标准要求检测的主要认知领域，此量表现在是用于轻中度痴呆治疗药物的疗效评估的最常用量表，通常将改善4分作为治疗显效的判定标准[5]。其可靠性和检测效力经过多中心临床研究的证明。是目前应用最广泛的抗痴呆药物临床试验的疗效评价工具。

运用ADAS-cog评估中需注意的问题[6]：不适合极轻度和极重度的患者;没有检测执行功能障碍的项目，与MMSE一样，对额叶功能障碍者不够敏感，不能用于鉴别诊断;部分项目需要受试者有一定的阅读书写能力，故研究中健康老人与AD患者均需要选择教育程度在小学以上文化者。

1.6 严重障碍量表(Severe Impairment Battery, SIB) 1990年由Saxton等编制，包括定向力、注意力、记忆力、语言、视知觉、结构。同时还包括详细的行为评估，耗时约30 min。总分范围为0-100，评分愈低，说明痴呆程度越重。重测信度0.87，测验者之间信度0.99。SIB适用于严重痴呆，能有效区分MMSE 0-5分组与6-11分组，不能区分6-11分组、12-17分组与大于17分组。对于更晚期的痴呆，运用最广泛的评价工具是严重障碍量表(SIB)。评价的范围与ADAS-cog表雷同。SIB非常可靠且有效，其疗效在中度到重度痴呆中已经被证明[7]。此量表目前是评价中重度到重度阿尔茨海默病疗效的最常用量表，已应用于美金刚的临床试验并取得满足结果，已有中文版本，信度和效度良好。

2 神经心理学量表在运用中需注意的问题

2.1 正确认识各种量表的正常值和划界分(cut of score) 目前国内的许多神经心理学评定量表多数是从国外引进，由于语言及文化背景的差异，在不同文化背景下使用时，有可能影响测评的信度和效度。因此，在使用时要注意所用的测评工具是否经过中文版本的信度和效度检验。对一些使用分界值的筛查工具要特别注意，国外推荐的分界值可能并不完全适用于国内的情况。一些使用常模的测量也应先进行国内常模研究，不宜直接引用国外常模。应用划界分不能仅限于一项测验，应尽可能采用多项测验，才能全面了解脑功能的变化。

2.2 测评者最好要经过统一的培训 各种神经心理学量表一般都有指导语和较详尽的操作程序，对量表的熟练程度会对测量结果产生一定的影响，对测量工具越熟悉，操作经验越丰富得出的结果越客观。目前临床运用的神经心理量表一般都是经过精心设计，大多都具有可靠的信度和效度，测评者只有经过系统全面的了解各量表的操作规范，才能保证结果的可重复性及客观的体现量表的信度和效度，在多中心或多位评定者研究时，评定者之间的一致性是一个非常重要的信度指标，评定者最好要进行统一的培训。

2.3 控制好混杂因素的影响 神经心理学量表测评是用以数量化指标来评估大脑的认知功能，行为的定量测试不象生化、影像指标的单纯，会受到被试的年龄、教育程度、职业、及被试测验时的情绪、环境、动机、测试的时间及合作程度等多种因素的影响。故各种神经心理学量表的测试应尽量在安静和没有外界干扰的环境下进行，并尽量取得被测对象的理解配合，这样才能真实反映受试者的情况。研究性的神经心理学测验应尽量匹配好相关的混杂因素，从而使所要研究的认知功能具有可比性。

2.4 正确掌握神经心理学量表结果的分析方法 在很多单项的临床神经心理量表的评估中，被试的所得的分值多与常模的划界分相比较，来评价各种认知功能的缺损。但在一些综合性神经心理学测试中尚要模式分析(pattern analysis)，神经心理学认为正常人的各个认知功能有高度的一致性。当脑损伤后，会有局限性功能缺损，与其他认知功能表现不平衡，在一些综合性测试中的表现失去一致性。因此，根据多个不同的测验结果进行模式分析，从多个角度对受试者的脑功能进行全面的了解和分析，才能得出对结果的正确评价。

【参考文献】

[1] Lezak MD，Howieson DB，Loring DW，ed al.Neuropsychological assessment. 4th ed.New York：Oxford University Press.2004;86-l00.

[2] Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR."Mini-Mental State":a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric research,1975,12: 189-198.

[3] Nasreddine ZS, Phillips NA, Bedirian V, et al.The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc, 2005,53:695-699.

[4] Jacovaa C, Kerteszb A, Blairb M, et al. Neuropsychological testing and assessment for dementia.Alzheimer's & Dementia, 2007, 3: 299-317.

[5] 郭起浩,洪震,吕传真.阿尔茨海默病的常用神经心理评定量表评介.中华神经科杂志，2003，36：310-312.

[6] 肖世富.神经心理测验和评定量表在阿尔茨海默病的应用及价值. 中国现代神经疾病杂志,2005,5:137-140

[7] Panisset M, Roudier M, Saxton J, et al.Severe impairment battery. A neuropsychological test for severely demented patients. Arch Neurol,1994,51(1):41-45.