心脑血管疾病患者急诊救治的研究进展

心脑血管疾病是一种严重威胁人类健康，尤其是50岁以上中老年人健康的常见疾病，疾病的发病率、死亡率、致残率、复发率均较高，心脑血管急症起病急、发展快，疾病及早有效的急救措施对降低死亡率、改善患者预后有着重要的作用。心脑血管疾病有效急诊救治对挽救患者生命有着重要的意义，目前临床中替罗非班、经皮冠状动脉介入治疗及溶栓治疗对急性冠脉综合征有较好的疗效;自动体外除颤器对治疗致命心律失常将发挥重大意义;心脏再同步治疗除颤器及基因、干细胞治疗是目前急性心力衰竭治疗领域研究热点;脑出血治疗方法各有优劣，融急诊影像、手术、护理相结合的一体化救治模式将成为未来的发展趋势。近年来，随着医学水平的不断提高，越来越多的新药及治疗方法被应用于心脑血管疾病治疗中，心脑血管疾病的急诊救治方面也取得了较大进步，现将有关研究进展综述如下。

1 心血管急症

1.1 急性冠脉综合征：急性冠脉综合征(ACS)是心肌缺血急性发作的一组综合征，包括急性心肌梗死(AMI)和不稳定型心绞痛(UA)[1]。ACS院前救治要求快速启动急救医疗系统(EMS)，药物救治主要是采用硝酸酯类的药物，现阶段主要使用的药物有阿司匹林、氯吡格雷以及血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂，阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗是ACS标准的治疗方案，其确切疗效已得到大量临床研究证实[2-3]。有研究者发现ACS患者10：00时夜间服用阿司匹林及氯吡格雷血小板聚集率明显低于日间服药，认为抗血小板药物阿司匹林及氯吡格雷夜间服用的效果优于日间服用[4];血小板GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂目前应用较多的为替罗非班。刘晓霞等临床研究发现替罗非班可减弱 ACS患者血小板CD40L、血清MMP-9表达，对预防ACS患者进一步心脏缺血事件有积极作用[5]。ACS救治中如无禁忌证还可行溶栓治疗或经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，目前PCI术中常采用替罗非班进行抗凝治疗。胡文宇等通过文献分析发现对于国内ACS患者而言冠状动脉内患注射替罗非班对改善患者术后心肌血流灌注的效果优于单纯静脉注射[6];刘弢等临床研究发现高危急性ACS患者PCI前早期应用替罗非班能显著改善术前靶血管血流及术前术后心肌灌注，效果及安全性优于PCI术前即刻应用[7]。

1.2 致命心律失常：致命心律失常治疗的原则是先对原发病治疗及各种发病原因进行及时消除。药物治疗目前临床应用最为广泛的为胺碘酮，王少雄等临床研究发现，对于常规治疗无效的AMI并发致命性心律失常患者加用胺碘酮可明显提高疗效，且治疗中不良反应发生率较低[8]。近年来，随着医学科技的发展，自埋藏式自动心脏复律除颤器(ICD)被越来越多地应用于临床中，目前已逐渐成为致命性室性心律失常和预防心脏性猝死的首选非药物治疗方案，且被认为是治疗致命性室性心律失常最有效的方法，但患者可发生ICD电风暴等并发症[9]。自动体外除颤器(AED)从某种意义上来讲是一种急救新观念，其有别于传统的除颤器，可通过内置的电脑分析、确定发病者是否需要除颤，使早期除颤成为可能，但目前国内临床应用的报道较少。

1.3 急性心力衰竭：2010年我国首部急性心力衰竭诊断治疗指南指出，急性心力衰竭的诊断应依据病史、症状体征及基本检查方法，初始治疗包括机械通气或面罩吸氧、开放静脉通道后给予利尿、扩血管、强心等，初始治疗病情仍不能缓解或控制的在优化药物的基础上考虑采用血液净化、主动脉内球囊反搏术(IABP)等非药物治疗方法进行进一步治疗。心脏再同步治疗是心力衰竭治疗新技术，张步春等通过对近年来相关文献分析发现，心脏再同步治疗除颤器(CRTD)对心力衰竭患者的预后可能由于心脏再同步起搏器(CRT)[10]。基因及干细胞治疗近年来已成为领域中的研究热点，但仍属于探索阶段，目前尚未能推广。

2 脑血管急症

2.1 脑出血：脑出血多因血压升高引发病变导致脑血管破裂，患者一旦发生脑出血，血肿分解的产物、损伤的脑组织就会释放出血管活性物质，破坏血脑屏障，加重脑水肿、致使颅内血压升高、局部脑血流量发生一定的变化等[11]。病情恶化多出现在发病前3天左右，所以针对脑出血早期患者，必须及时诊断、治疗。从理论上来讲外科手术治疗脑出血有着内科所不具备的优势，但传统开颅术创伤大、恢复慢，同时内科治疗也贯穿于病程始终。近年来随着显微神经外科技术的发展，微创血肿清除术被逐渐应用于脑出血治疗中，且被认为是一种可获益的治疗方法[12]。方体定向血肿吸引术是近年来兴起的一种快速定位的微创手术，孙树杰等临床研究认为，方体定向血肿吸引术治疗老年高血压壳核出血可降低患者病死率和并发症发生率，明显缩短住院时间，改善远期预后[13]。

2.2 急性缺血性脑卒中：该病又被称为脑梗死，其病理生理学机制主要有形成血栓、血塞以及血流动力学混乱等。大部分脑梗死患者是由于血栓堵塞动脉引起的，为及缩减缺血脑组织坏死，改善脑梗死预后，可以复流缺血区域、保护缺血脑组织、增加闭塞血管的再流通概率，进而减少通畅后的并发症[14-15]。急性脑梗死主要急救的是可逆性缺血组织(半暗带)治疗时间窗十分关键，2010年《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南》将重组织型的纤维蛋白溶酶原激活剂的静脉溶栓时间窗时间提高至4.5 h，重点强调了溶栓治疗当前最重要的是恢复血流措施，同时可适当放宽基地动脉血栓溶栓治疗时间。很多医学界的专家们提出了个体化溶栓方案，建议把一部分患者的溶栓时间窗扩大到9 h，但该结论尚需进一步研究论证。综上所述，心脑血管急症的发病很急，且病情复杂，发展变化很快。患者一旦发病最好进行现场抢救，但是各地医疗条件、 医生技能存在很大差别。所以，提高医生对心脑血管疾病的急诊救治水平，建立高效急救转运中心协作系统，形成急诊影像、手术、护理相结合的一体化救治模式将成为未来的发展趋势。

3 参考文献

[1] 仲玉琴.急性冠脉综合征的急救与护理进展[J].实用临床医药杂志,2009,5(12):80.

[2] 蔡德印.氯吡格雷联合阿司匹林在急性冠脉综合征中的应用效果观察[J].中国实用医药,2013,8(17):133.

[3] 张 鹏.氯吡格雷联合阿司匹林在治疗老年非ST段抬高型急性冠脉综合征患者中的临床疗效观察[J].临床合理用药杂志,2012,5(29):7.

[4] 李 臻.阿司匹林、氯吡格雷服药时间对急性冠脉综合征患者血小板聚集率的影响[D].河北医科大学,2009.

[5] 刘晓霞,李 萌,李学奇,等.替罗非班对急性冠脉综合征患者血小板CD40L及血清MMP-9水平的影响[J].中国实验诊断学,2010,14(8):1209.

[6] 刘 弢,谢 英,周玉杰,等.高危急性冠状动脉综合征介入治疗早期和即刻应用替罗非班改善冠状动脉血流和心肌灌注的临床疗效比较[J].临床心血管病杂志,2009,25(2):92.

[7] 胡文宇,赵奕楠,田 文,等.急性冠脉综合征经皮冠状动脉介入术中不同给药途径应用替罗非班的疗效与安全性的meta分析[J].中国医科大学学报,2012,41(10):915.

[8] 王少雄,覃本滔.胺碘酮在急性心肌梗死后室性心律失常的应用探讨[J].中国社区医师,2011,13(3):75.

[9] 吕 娜. ICD治疗恶性心律失常的护理[ J ] . 中外医学研究,2010,8(25):107.

[10] 张步春,刘伟静,侯 磊,等.心脏再同步治疗起搏器与心脏再同步治疗除颤器对心力衰竭患者预后影响的荟萃分析[J].中华急诊医学杂志,2011,20(12):1316.

[11] 孙树杰,唐学杰.心脑血管急症救治现状与进展[J].实用医院临床杂志,2012,1(1):13.

[12] 穆 峰,谢 刚.微创血肿清除术治疗脑出血的研究进展[J].中国脑血管病杂志,2010,7(6):330.

[13] 孙树杰,崔 明,隋韶光,等.方体定向血肿吸引术治疗高血压患者壳核出血[J].中华老年心脑血管病杂志,2012,14(1):5.

[14] 王慧晓,徐永康,张剑平.机械辅助动脉内溶栓治疗急性缺血性脑卒中[J].介入放射学杂志,2012,7(8):112.

[15] 吕 莹.缺血性脑卒中的诊断与早期治疗[J].中国临床医生杂志,2007,35(9):71.

[收稿日期：2013-12-28 编校：徐强]