有机磷农药经皮肤接触中毒22例误诊分析

有机磷农药为目前我国使用最普遍的农药,既可通过消化道,又可通过呼吸道、皮肤及黏膜吸收人体内引起急性中毒。有机磷农药使用不当或误服发生中毒病例在农村较常见,病死率约10%[⒈3]。经皮肤接触有机磷农药中毒者吸收慢,临床表现复杂多样,尤其是毒性迟发反应病例,易误诊误治。我院1998年2月一2008年2月收治经皮肤接触有机磷农药中毒狎例,其中首诊误诊”例,误诊率锸。8%,现分析报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组”例,男14例,女8例;年龄3~鸭岁。15例因使用有机磷农药治疗皮肤病或体虱、跳蚤、臭虫中毒`例因喷洒有机磷农药时衣裤被喷湿,未及时更换皮肤吸收中毒。使用敌敌畏6例,美曲膦酯5例,乐果、甲胺磷各4例,氧化乐果3例。以正常人血胆碱酯酶活力为1∞%,急性有机磷农药中毒时胆碱酯酶活70%~50%为轻度中毒,50%~30%为中度中毒,30%以下为重度中毒[4]。本组轻度中毒10例,中度中毒9例,重度中毒3例;接触农药至就诊时间4~10d。

1.2临床表现临床表现为双侧瞳孔缩小彡例,多汗18例,局部肌肉颤动(睑部、前臂)17例,腹痛、腹泻⒕例,恶心、呕吐、腹痛12例,心慌、呼吸困难11例,口腔分泌物增多10例,头晕、头痛、烦躁7例,昏迷3例,抽搐、口吐白沫2例;脐周压痛1例;肺部湿性哕音13例,干性哕音1例;血压162~170/90~%mmHg8例,<90/60mmHg5例,余9例正常;心率1∞~12y而n⒕例,sS~67血n6例,余2例正常。

1.3医技检查与诊断查血白细胞(11.2~12.6)×109/L12例,余10例正常;尿素62~102mmo1/L,肌酐586~1⒆8umol/L3例,余19例正常;血钾5.7~5.8mmol/L,血钠1狎~149mmol/L3例,余19例正常。心电图检查示窦性心动过速⒕例,室性早搏8例;ST段弓背型抬高0.2~0.3mⅤ3例,ST段压低伴T波低平或倒置9例。血清胆碱酯酶活力测定D^0%~⑩%10例,佃%9例,~sO%1例,0%2例。30例均结合病史、临床表现及实验室检测胆碱酯酶活力降低明确诊断为急性有机磷农药中毒。

1.4误诊情况发病初期因表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐误诊为急性胃肠炎14例(63.6%);因老年患者出现心慌、呼吸困难,心电图检查示ST段弓背型抬高误诊为急性心肌梗死3例(13.6%);因夏季在田间劳动时出现头昏、头痛、烦躁误诊为中暑1例(4.6%);因被人发现时昏迷,且有肝病史误诊为肝昏迷1例(4.6%);因表现为抽搐、口吐白沫,误诊为癫痫1例(46%);因急性腹痛伴恶心、呕吐就诊外科,脐周压痛明显,查外周血白细胞12.6×109/L,误诊为急性肠系膜淋巴结炎1例(4.6%);因心慌、呼吸困难、双肺可听到干湿性哕音,误诊为过敏性哮喘1例(4.6%)。

1.5确诊经过、治疗与转归2例均按误诊疾病进行治疗无效,检测胆碱酯酶活力降低,追问病史发现皆有有机磷农药皮肤接触史,确诊有机磷农药中毒。确诊后轻、中度中毒I9例除采用0,9%氯化钠注射液或碳酸氢钠清洗皮肤外,及时、足量、反复应用阿托品及氯解磷定直至症状消失、血胆碱酯酶活力恢复至>50%[⒋:],停药观察1周以上方可出院。重度中毒3例,在以上治疗同时积极对症支持治疗,即保持呼吸道通畅,早期建立人工通气,当患者一般情况好转、呼吸道感染控制、循环及内环境稳定、动脉血气分析结果在正常范围,血胆碱酯酶活力值>50%时,逐渐下调呼吸机频率直至脱机,确认咳嗽、吞咽反射正常后拔除气管插管。本组重度中毒2例由于临床判断失误,过早脱机拔管,重复插管,致呼吸肌无力、麻痹,加之肝、肾、脑等多脏器功能损害,最终以多脏器衰竭死亡。另外,对合并肺水肿者同时予糖皮质激素、呋塞米治疗;对合并休克者应用多巴胺升压,补充血容量治疗;对合并脑水肿者予甘露醇、糖皮质激素及维持水电解质、酸碱平衡等治疗[9]。本组轻、中度中毒19例、重度中毒1例治愈出院,治愈率∞。9%,重度中毒2例因多脏器功能衰竭抢救无效死亡,病死率9.1%。

2讨论

2.1中毒机制有机磷农药对人畜毒性大,是城乡居民中导致急性中毒的主要化学毒物。其毒理主要是抑制乙酰胆碱酯酶活性,使乙酰胆碱酯酶丧失分解乙酰胆碱能力,致乙酰胆碱大量积聚引起一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状,严重者可致呼吸衰竭,甚至死亡。有机磷农药进入人体途径有皮肤接触、呼吸道吸人、消化道进入,潜伏期因中毒途径不同而有所差异,经消化道进入者,潜伏期为5~30min,早期出现恶心、呕吐症状,继之进入昏迷状态;经呼吸道吸入者,潜伏期为30min,吸人后先出现呼吸道刺激症状,而后出现全身症状;经皮肤接触吸收者潜伏期为2~6h[10]。

2.2误诊原因分析①临床表现不典型。经皮肤吸收有机磷农药中毒者,潜伏期长,早期中毒症状较轻,且多表现为恶心、呕吐、腹痛等毒蕈碱样症状,烟碱样症状少见[l1]。本组接触农药至就诊时间4~10d,因毒蕈碱样症状突出误诊为急性胃肠炎⒕例,占“.6%。②诊断思维局限。本组接诊医师鉴别诊断时先人为主,缺乏整体观念,对某些重要体征分析不细致,疏忽瞳孔缩小、流涎、肌肉颤动等有机磷中毒特有体征,只注意到常见症状、体征,易误诊为常见病。本组1例因腹痛伴恶心、呕吐就诊于外科,误诊为急性肠系膜淋巴结炎,予相关治疗后腹痛稍缓解,不久腹痛加重,检查发现全身皮肤潮湿,双侧瞳孔缩小至1mm,光反应消失,口腔有大量白色分泌物并可闻到大蒜味,双肺可听到干湿性哕音,考虑有机磷农药中毒,测定血清胆碱酯酶活力⒛%,方明确诊断。另1例夏日田间劳动时感到头痛、头昏、烦躁,误诊为中暑,后追问病史发现患者发病前2d在田间喷洒有机磷农药时衣裤被喷湿,未及时更换,测定血胆碱酯酶活力降低,确诊有机磷农药中毒。③对有机磷农药经皮肤接触中毒认识不足。临床医师对有机磷农药经皮肤接触中毒认识不足,警惕性不高,对滥用有机磷农药灭虱蚤及治疗各种皮肤病等缺乏了解,加之患者、家属缺乏这方面知识,不能及时提供有机磷农药使用情况,故易误诊。本组随病情发展,均出现瞳孔缩小、大汗、口吐白沫、肌肉颤动等症状方引起经治医生注意,追问病史,得知发病前有有机磷农药接触史,测血清胆碱酯酶活力降低,确诊有机磷农药中毒。④病史相对隐蔽。经皮肤接触吸收有机磷农药中毒者,相对常见口服有机磷农药中毒者病史有一定隐蔽性,常被家属、患者遗忘,增加诊断难度[12]。

2.3防范误诊措施临床医生应提高对有机磷农药中毒认识和警惕性,不但要熟悉有机磷农药中毒各种表现、阳性体征,还要认识到其症状的非特异性[:],并应详尽采集病史,在病因不明情况下,要向患者及家属了解患者生活习性、工作环境、社会背景等,以获得病史信息,指导诊断。临床接诊以下类似患者时应想到有机磷农药中毒:①有双侧瞳孔缩小、多汗、肌颤、抽搐等表现者;②严重左心衰竭经常规处理不能缓解者;③有头痛、昏迷等神经症状,伴血压升高,呼吸困难,口腔分泌物增多,腹痛、腹泻,且不能用其他原因解释者;④无明确毒物接触史,但出现毒蕈碱样症状者。对以上患者应及时行相关实验室检查,如测定血清胆碱酯酶活力,还可使用阿托品1~2mg静脉注射进行诊断性治疗,以尽早明确诊断,早期治疗,改善患者预后。

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