多点微量皮内注射A型肉毒素治疗带状疱疹后遗神经痛的临床观察
发表时间：2014-05-28 浏览次数：1155次
带状疱疹后遗神经痛(PHN)是带状疱疹的皮疹消退后，其局部皮肤仍有疼痛不适，持续1个月以上时间。疼痛性质可分为烧灼痛、刺痛、刀割痛，阵发性或持续性发作，常伴有感觉异常，严重影响患者的生活质量。老年(60岁以上)的带状疱疹患者出现PHN的几率达27%～68%[1]。目前有较多的治疗方法，如药物治疗、超激光照射、神经阻滞、离子电透入、射频治疗等。但40～50%的PHN患者对各种治疗措施缺乏敏感性[2]。近年来国内、外均报道应用A型肉毒毒素(BTA)皮下注射能有效的治疗带状疱疹后遗神经痛[3-4]。但临床上发现额部、眼周、颊部等部位行皮下注射BTA时出现肌肉麻痹导致的眼睑下垂、口角歪斜、表情不自然等并发症[5]。我科采用多点微量皮内注射A型肉毒素治疗带状疱疹后遗神经痛，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2012年1月～2013年12月我科收治PHN病人38例，男22 例，女16例;年龄62岁～92岁(68.60±5.23岁);病程最长的8个月;疱疹出现的部位：头面部16例，颈肩部及上肢4 例，胸腹部10例，腰及下肢8例;合并高血压病15例，合并糖尿病8例，合并脑血管意外5例，合并肿瘤7例。纳入标准：①有带状疱疹病史，皮损已治愈1个月以上;②已治愈皮损区有剧烈的、顽固的疼痛;③排除其它原因导致的神经疼痛处。排除标准：①出凝血功能严重障碍者;②对A型肉毒素成份过敏者或不适宜注射者;③重症肌无力者。
1.2 治疗方法先了解皮肤出现疱疹区域，分析受损神经及其支配的感觉范围。在痛觉敏感的皮肤区域作出注射点标记。一般100cm 区域需要标记100点，每点间隔1cm。用利多卡因软膏外涂皮肤表面麻醉半小时。用生理盐水10mL稀释含100 UA型肉毒素(100U，兰州生物制品有限公司，20050405)，使用1 mL的注射器行真皮深层注射，每点0.25U。注射后不能用力按摩。
1.3 疗效评价(1)采用长海痛尺标准进行视觉模拟量表 (VAS)评分，分为无痛;轻度疼痛(1分～3分)：可忍受，不需止痛药，能正常生活和睡眠;中度疼痛(4分～6分)：不能忍受，需服止痛药、止痛药能暂时缓解疼痛，影响睡眠和工作;重度疼痛(7分～10分)：难以忍受，止痛药无效，发作时不能睡眠和工作。对注射前、注射后1 d、注射后5 d、注射后1 个月患者疼痛进行评估。疗效评定标准，显效：疼痛程度改善≥50%，睡眠时间≥5 h;有效：疼痛程度改善20%～50%，睡眠时间2 h～5 h;无效：疼痛程度改善<20%，睡眠时间<2 h。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。(2)面部肌肉阻滞的并发症率如上睑下、口角歪斜、表情不自然、眉上抬、睑外翻等并发症。发生率=发生并发症的例数/总例数×100%。
1.4 统计学方法所有数据采用SPSS18.0软件包处理，计量资料采用(x±s)表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果 38例PHN病人VAS评分：注射前为8.75±1.20分，注射后 1 天为5.81分±1.82分、注射后5天为3.35分±1.62分、出院后3个月为2.12分±1.45分，各时间段两两比较差异均有统计学意义(P<0.05);显效28例，有效9例，无效1例，总有效率为97.4%。无肌肉活动受限类并发症。
3 讨论带状疱疹后遗神经痛(PHN)是一种慢性顽固性疼痛综合征,其发病机制可能与水痘-带状疱疹病毒(VZV)引起外周及中枢神经系统的病理改变,造成外周感觉传入纤维(包括伤害性感受器)活性增高,异位冲动,中枢敏化和脊髓神经元自发性痫样放电有关。疼痛的传入的主要为人A-δ神经纤维，其神经末梢主要集中在真皮层内，表皮基底层亦痛觉神经末梢。BTA是由革兰阳性厌氧肉毒杆菌产生的一种毒力最强的神经毒素，研究表明，肉毒素作用运动神经的突触，干扰乙酰胆碱的释放，能使肌肉松弛;作用于节后副交感神经突触，干扰乙酰胆碱的释放，使汗腺分泌减少;作用传递痛觉的伤害感受神经元、抑制P物质释放使疼痛减轻。肉毒素作用不同的神经突触而产生不同的作用。临床上BTA多用来阻断运动神经的传导而使效应肌肉松驰，已广泛用于面部除皱及治疗肌紧张疾病。蓝惠琴等[6]报告BTA皮下注射能明显缓解PHN病人的神经性疼痛，有效率达到96.7%。与BTA作用于伤害感受神经元，阻断传递痛觉的有关。该方法操作简便，对年老体弱、合并多种疾病、在服用药物疗效不佳或其它治疗手段难实现的PHN患者效果更加显著。但皮下注射A型肉毒素，对浅表的肌肉影响大，尤其在面部SMAS系统，表情肌延伸至皮肤，容易导致肌肉松驰后出现多种并发症，使BTA应用受到限制。我们科通过观察发现，多点微量皮内注射A型肉毒素治疗PHN患者缓解疼痛的效果与皮下注射相当，但避免了皮下注射阻断肌肉传导出现的各种并发症，提高了BTA 应用的安全性，可在临床上推广。
参考文献
[1] Schmader K.Postherpetic neuralgia in immunocompetent elderly people[J].Vaccine，1998，16(8)：1768-1770.
[2] Dwor RH，王韵.带状疱疹痛与带状疱疹后神经痛[J].中国疼痛医学杂志，1996，2(3)：237-240.
[3] Liu HT，Tsai SK，Kao MC，et al.Botulinum toxin A relieved neuropathic pain in a case of postherpetic neuralgia[J].Pain Med，2006，7(1)：89-91.
[4] 宋金辉，丁旭东，洪艳，等.A型肉毒毒素治疗带状疱疹后遗神经痛的临床疗效观察[J].卒中与神经疾病，2011，18(6)： 373-375.
[5] 王廷金，史绯绯.A型肉毒素面部祛皱常见副反应分析[J].河南科技大学学报(医学版)，2010，28(2)：133-135.
[6] 蓝惠琴，彭莉萍，苏洁丹，等.肉毒毒素A治疗带状疱疹后遗神经痛的效果观察及护理[J].全科护理，2012，10(7)：592.
