控低温大剂量长脉冲激光治疗皮肤深部静脉畸形的临床研究

1 9 8 2 年， M u l l i k e n 等[ 1 ]根据内皮细胞的增殖特点对“血管瘤”进行生物学分类，将其分为2 大类：血管瘤(hemangioma)和脉管畸形(vascular malformation)。血管瘤由快速增殖的血管内皮细胞组成，经过一个始发的快速增殖期后，内细胞增殖速度减慢，肿瘤内细胞成分减少，并逐渐被纤维脂肪组织所取代，有自然消退现象。脉管畸形是血管的异常现象，没有血管内皮细胞增殖现象，不能自然消退。脉管畸形通常主张尽早治疗。我们自2010年1月至2012年12月我们探讨应用瘤体控低温条件下大剂量长脉冲 1064nmNd：YAG激光治疗皮肤深部静脉畸形，效果满意，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　临床资料选择来我院门诊诊断为静脉畸形的“血管瘤”成人患者共76例，男性48例，女性28例;最小年龄18岁，最大年龄 37岁，平均年龄23岁;病程最短3年，最长13年，多数患者无症状，少部分有胀感，特别是在挤捏时。“血管瘤”最小 0.50cm×1.20cm;最大2.10cm×4.30cm，瘤体稍隆起皮肤，表面皮肤无明显差异，部分皮肤透呈兰色，瘤体质地中等，部分较韧，无波动、无博动和杂音;多发生在四肢、胸背部和手掌。瘤体不随体位改变大小。按就诊的顺序轮转归入A 组、B组进行相应的治疗，A组为治疗组，应用瘤体控低温技术下长脉冲激光治疗，B组为对照组，常温下应用长脉冲激光治疗，每组38例。入选标准：临床诊断为静脉畸形的“血管瘤”，病灶位于皮下，或筋膜浅、深层。瘤体表面皮肤无破溃、感染; “血管瘤”诊断以病史、临床症状、体征、结合B超、MRA、 CTA等辅助检查了解瘤体及血运、血流等作出判断。瘤体未经任何治疗。排除标准：浅表红色或草莓状的血管瘤、增生增厚、结节等微血管畸形(鲜红斑痣型)、或深部的动静脉吻合畸形、淋巴畸形等;瘤体曾进行手术、硬化剂注射、冷冻治疗等的任何治疗。

1.2　方法

1.2.1　仪器设备　激光设备为美国科医人公司，型号 Lumenis One。波长为长脉冲1064nmNd：YAG激光，脉冲方式：有单脉冲、双脉冲和三脉冲形式，光斑直径6mm或9mm，能量密度范围45～120J/cm2，脉宽：2～20ms。体表测量仪器，深圳华盛昌机械实业有限公司生产，型号CEW DT-8806H非接触式红外测温计，测量误差±0.2;在测量仪前固定5厘米长导向尺，确保每次测量距离一致，减少测量误差。疼痛评估方法：采有目测类比疼痛评分法(Visual analogue scale，VAS)分别于治疗前后予以测评。目测类比疼痛评分：0分为无痛;10分为剧痛;1～3分轻度疼痛; 4～6分为中度疼痛;7～10分为重度剧痛;

1.2.2　治疗前准备　清洁治疗部位、去除污物、备皮。检查记录好病人全身状况，包括血管瘤的大小、色泽、表皮温度、充血回流速度、皮肤状况等情况并行治疗前医学照相，建立档案。

1.2.3　治疗标准　根据血管瘤瘤体的位置、大小、色泽、质地等选择治疗参数，每次治疗力求达到最佳治疗剂量，即使血管瘤瘤体细胞、组织结构、性质、状态被破坏或发生改变，即“瘤态变”时为治疗标准。临床具体表现为瘤体呈变灰白、瘤体下陷、或质地变硬韧、有时有暴破感或振动感等现象，而机体表面皮肤、组织器官和全身状况受影响最少时为最佳治疗剂量，也就是每次的治疗标准。

1.2.4　治疗方法　A组、一般不给予麻醉剂处理。患儿、操作者及参与治疗者均佩戴滤光镜或防护眼罩。常规消毒，治疗区域使用已准备好的冰袋覆盖在瘤体表面进行冷敷3～5 分钟;应用体表测量仪器进行检测，使表面皮肤温度调控在15～20℃的低温。然后在治疗区域使用激光凝胶耦合剂覆盖。应用长脉冲1064nmNd：YAG激光进行治疗。根据瘤体情况选用光斑直径6mm或9mm，首次能量45～80J/cm2进行测试，了解患者的治疗反应。然后，不断加大治疗能量，术中根据情况可重做根据情况可以冷敷，可连续照射，直至出现 “瘤态变”时为治疗标准，此时为最佳治疗剂量并终止照射治疗。第二次后的每次治疗，可根据上一次的治疗效果和反应对治疗参数进行修改，如能量密度，脉冲间隔等以使每次治疗达到最佳治疗剂量。 B组 一般不给予麻醉剂处理。患儿、操作者及参与治疗者均佩戴滤光镜或防护眼罩。常规消毒，治疗区域使用激光凝胶耦合剂覆盖。使用长脉冲1064nmNd：YAG激光进行治疗。根据瘤体情况选用光斑直径6mm或9mm，能量45～120J/ cm2进行测试，了解患者的治疗反应。然后，不断加大治疗能量，直至出现“瘤态变”时为治疗标准，此时为最佳治疗剂量并终止照射治疗。第二次后的每次治疗，可根据上一次的治疗效果和反应对治疗参数进行修改，如能量密度，脉冲间隔等以使每次治疗达到最佳治疗剂量。

1.2.5　治疗后护理　治疗后瘤体部位予以冰袋冷敷30min以上。瘤体部位保持清洁，避光3～5d，避热水。

1.2.6　治疗间隔　每次治疗后3～4周复查、治疗。

1.2.7　观察指标　临床观察术前、术中、术后进行皮肤测温，对患者在术中疼痛度进行自我评价，观察瘤体大小萎缩程度、瘤体色泽、瘤体质地等变化情况;同时注意激光治疗后有无不良反应，如皮肤有无色素沉着、脱色，皮肤纹理有无改变、脱发、有无瘢痕等。

1.2.8　疗效判定标准　主观评价方法包括临床视诊、触诊，客观评价方法为治疗前后数码照相、B型超声检查，经 8～10次治疗后进行疗效和不良反应评价。疗效判定标准：痊愈，为瘤体消退≥90%;显效，为瘤体消退60～89%;有效，为瘤体消退30～59%，无效，为瘤体消退≤29%。总有效率=(痊愈数+显效数+有效数)/总数*100%。

2　结果 B组患者有8例在2次或第3次治疗时由于疼痛原因，放弃常温长脉冲激光治疗，改用控低温治疗，因此仅有10例列入此观察范围。。 A组例患者，治疗8～10次，治愈率为42%，显效率为 33.33%，有效率为21.07%，总有效率为94. 74%。无效率 5.26%。(2)不良反应率10.11%。随访6月以上所有病例未见复发。治疗后各组出现不同程度的治疗反应，其中2例护理不当破溃，经用金霉素眼膏处理后愈合良好，但有轻微色素沉着。随访6月以上所有病例未见复发，其不良反应(如表2)，无明显增生性瘢痕发生，色素沉着均较治疗结束时变浅。

3　讨论静脉畸形是血管的异常现象，没有血管内皮细胞增殖现象，不能自然消退，好发于头面、四肢等体表部位，亦有不少见于粘膜、肌肉、骨骼，甚至颅内等特殊部位。到目前为止，对其确切的病因及发病机制仍不清楚，通常认为是偶发，但Blei等的研究显示常染色体5q位点可能与血管瘤发生有关具有遗传倾向 [3.4.5]。静脉畸形快速增长时，甚至出 现因供血不足而瘤体坏死、破溃;因此，我们主张早期干预和治疗[6]。传统的治疗如冷冻、铜针治疗法、同位素敷贴和口服激素类药物、局部药物注射、手术、非选择性激光治疗等方法，虽有不同程度的疗效，也存在明显的继发性损害，如局部瘢痕形成、色素减退、甚至继发局部组织坏死和感染等，美容效果不佳等不足。 Anderson提出了选择性光热作用理论，阐述了氧合血红蛋白对短波长的418nm、542nm、577nm的光具有高度选择吸收峰的特性，强脉冲光所发射的560nm、695nm等波长，被血管瘤中的氧合血红蛋白选择吸收，使瘤体组织高度选择性破坏、萎缩从而达到治疗的目的;但由于其波长短，对深部血管瘤治疗效果不佳。后来，Woo提出血管热损伤时间的概念，即激光能量被氧合血红蛋白吸收传递至血管壁临界区域的时间，成为长脉冲激光治疗深部血管瘤的基础。尽管氧合血红蛋白对长脉冲激光的吸收峰不如短波长的532nm、 585nm、595nm的激光，但其穿透性强，激光功率高，同时长脉冲激光避免了激光照射时的爆破效应，产生了“选择性光热凝固作用”，于是使用长脉冲激光治疗血管瘤并获得较好效果[7]。本课题采用瘤体表面控低温条件下应用长脉冲 1064nmNd：YAG激光，对38例“血管瘤”患者治疗8～10次，总有效率为94. 74%，不良反应率10. 11%。这主要是运用 “血管瘤”瘤体表面控低温条件下，可以大剂量长波冲激光对 “血管瘤”进行连续治疗，对较深血管瘤产生选择性光热凝固作用，同时大剂量连续治疗产生能量叠加效应，因此治疗效果明显。本组病例由于瘤体表面控低温，使表面皮肤温度控制在 15～20℃时，表皮的冷却一方面减轻痛觉，可以达到增加能量，从而增加有效光热作用的穿透深度;同时可以进行连续照射，产生能量效果叠加作用，增大对瘤体的破坏程度。另一方面，控低温可以使瘤体内血流变缓慢，更易于光热凝固作用。而表皮的冷却减少皮肤损伤、色素沉着现象。而常温下表皮黑素可与血红蛋白竞争性地吸收激光，引起表皮温度升高，造成表皮热损伤，出现剧痛，导致色素减退、瘢痕等并发症，本课题B组病例中有6例患者，由于治疗时疼痛第2 次选择放弃常温下治疗(强烈要求换为控低温治疗)。在治疗时使用冷却控低温，使表皮热损伤程度降至最小。本课题中瘤体表面控低温条件下比常温下进行长脉冲激光治疗，其治疗能量可增大至10～20 J/cm2激光能量，总能量累计可增加5～10 倍。

我们认为治疗效果好坏与每次治疗血管瘤时所达到的治疗标准、判断方法、参数的选择也有密切关系，我们主张每次治疗要达到“最佳治疗剂量”，即通过单次或多次激光、强光照射使瘤体的细胞或结构受到最大程度破坏即“瘤态变”，而对患者的皮肤、组织器官和全身情况影响最少时为最佳治疗剂量。“瘤态变”的判断方法是经过单次或多次照射后瘤体呈变灰白、或颜色加深，瘤体下陷、或质地变硬韧、有时有暴破感或振动感等现象。瘤体表面颜色深浅、大小、质地和不同的治疗时期其“瘤态变”表现不一，每次治疗前要充分检查掌握瘤体从外到内的状况，细心观察治疗中瘤体发生“瘤态变”时机，出现“瘤态变”时即达到最佳治疗剂量，应停止治疗，否则易出现并发症或不良反应。[8] 应用瘤体控低温技术下进行长脉冲激光治疗深部静脉畸形，治疗剂量可以增大10倍，治疗效果好，副作用更少，同理瘤体控低温技术下也可用长脉冲激光对深部血管瘤和混合性血管瘤，值得推广使用。

参考文献

[1]　Cheung DS，Warman Ml，Mulliken JB.Hemangioma in twins[J].Ann Plast Surg，1997，38(3)：269-274.

[2]　Blei F，Walter J，Orlow SJ，et al. Familial segregation of hemangiomas and vascular malformations as an autosomal dominant trait[J].Arch Dermatol，1998;134 (6)：718-722.

[3]　Walter Jw，North PE Waner M，et al. somatic mutations of vascular endothelial growth factor receptors in juvenile hemangioma[J].Genes Chromosomes Cancer.2002; 33(3)：295-303.

[4]　郑凤丽，严煜林，陈深.广西汉族婴幼儿海绵状静脉畸形与 H L A-D Q A 1，-D Q B 1等位基因相关性研究[J].广西医科大学学报，2013，30(3)，367-369.

[5]　郑凤丽，陈深，严煜林.广西汉族婴幼儿血管瘤与 H L A-D Q A 1，-D Q B 1基因的相关性[J].中国皮肤性病学杂志， 2013，27(8)，772-774. [6]　陈深，严煜林，李思敏，等.家族聚集性“血管瘤”临床分析及激光治疗效果评价[J].中华医学美学美容杂志，2013，19 (4)，283-286.

[7]　付俊，孙林潮，马睿，等.长脉宽1064nm Gentle YAG激光治疗皮肤血管瘤259例临床分析[J].中国美容医学2009;18(6) 840-842.

[8]　陈深，严煜林，郑凤丽，等. 长脉冲1064nmNd：YAG激光联合优化脉冲光治疗颌面部婴幼儿血管瘤的临床分析[J].中国医疗美容2013;04，59-61.