扩张器在颈部瘢痕挛缩畸形中应用

颈部瘢痕挛缩畸形多系烧伤后遗症，比较常见。大多造成功能障碍，为整形科常见畸形，临床治疗较为棘手。单纯采取切除瘢痕松解挛缩游离植皮后由于皮片收缩常再次挛缩形成畸形。并且往往有色素沉着，瘢痕松解后局部皮瓣转移修复创面往往受疤痕大小的限制。只能修复较小的疤痕挛缩。自1976年 美国整形外科医生Radovan[1]首先应用皮肤软组织扩张器以来,扩张器在整形外科已得到广泛应用，经扩张产生的皮肤的颜色、质地、结构与受区相近似，扩张产生的皮瓣多能保存感觉神经，术后继发畸形小。我院近 6年采用扩张器的方法来共埋置扩张器41个,修复颈部瘢痕38例,绝大多数获得了比较满意的效果。1 资料和方法1.1 对象:本组 38例患者,41只扩张器。其中男 25 例,女 13例;年龄6～48岁。其中切除瘢痕范围最小1.7cm× 3.2 cm,最大19 cm× 15 cm。,扩张器最小容量100ml,最大容量 700 ml;最小扩张量80 ml,最大扩张量1 250 ml。1.2 方法:手术多在局麻下进行，儿童选择全麻。埋置部位:前胸部 17 个,胸肩部 15 个,肩背部9 个,共置入扩张器41 个,其中使用1个的32例,使用2个的3例,使用3个的1例。切口设计在瘢痕外缘内 0.5 cm 或者病变边缘外0.5 cm左右的正常皮肤，长为 1～5 cm，切开皮肤，皮下组织，在筋膜浅 层分离出一个平整厚度一致的腔隙，范围稍大于扩张器，确切止血 。检查扩张器是否渗漏， 置入扩张器，底部展平，尤其是单向扩张器，避免底盘 反折，注射壶外置，常规放置负压引流，在距离切口约 1.0 cm的皮下缝合 一隔离带，分层缝合切口。即刻 向扩张 器注入适量 的生理盐 水 +庆大霉 素 +地塞米松 的混合液，以适 当压力止血但不影 响切 口愈合和皮瓣血运为宜 。创区轻压包扎，术后 48～72 h拔 除引流，8～12天拆线 。切 口位于瘢痕区则推迟 2～3天，拆线后开始 定期用 4号半或 5号半针头通过注射壶 向扩张囊注水，一般间 隔 3～4天，每次注水量 以不影响皮瓣 血运 为准，直到达 到扩张 需要的皮肤量 。扩张时间1～3个月。Ⅱ期修复时,先设计皮瓣,设计时应按疤痕范围大小和形态，决定所需皮瓣的大小和形态。在取出扩张器，形成扩张皮瓣后根据皮瓣大小决定切除疤痕的面积，进行修复。最后置引流管负压吸引使皮瓣紧贴基底,术后适当加压包扎。7-10天拆线。2 结果38例患者的 41只扩张器中有 2 只出现并发症,包括感染的1只和外露的1只扩张器终止扩张外,其余经过扩张皮肤后行Ⅱ期修复术，Ⅱ期修复术中采用扩张单侧颈胸前皮瓣14例，扩张双侧颈胸前皮瓣3例，扩张颈侧部皮瓣8例，颈肩部皮瓣5例， 采用扩张皮瓣联合“Z”成形术或植皮术6例。瘢痕最终得到完全或大部分切除并修复缺损。其中有2例出现部分皮瓣血运障碍,经换药后痊愈。术后戴颈部弹力套加压,长期去枕平卧并加强颈部功能锻炼。经 6 个月～1年的随访,大部分病例皮瓣血运良好、质地均佳,切口轻度瘢痕,效果较满意。但仍有 2例患者,术后改善不明显，其中1名小儿患者,颈部仍有轻度的挛缩,1年后再次手术治疗。3 讨论3.1 扩张器的选择：要根据需修复的部位、形态及疤痕的范围和可供扩张的正常皮肤的大小形态来决定，常选择圆形、肾形，扩张器的容量一般取决于需要修复的面积大小，根据有关专家的经验总结一般情况下修复1cm2的缺损，扩张器需要4.5-5ml容量[2]。3.2 扩张器的埋置：对成人或术中能配合的病例， 我们均 采用局部肿胀麻醉， 此可较好地掌握分离层次，减少刨面出血，切口一 般选择在瘢痕区内， 也可与分离区呈垂直方向，另外应避免从同一切口埋置3 个以上的扩张器,这样的切口因过度与基底剥离,血运很差,边缘坏死的可能性较大,易出现扩张器外露。扩张器埋置后的缝合也很有讲究,应分两层缝合,第 1 层应距离切口半公分以上,缝合切口一侧的皮下与基底,以达到阻挡作用,使扩张囊稍稍远离切口,这样即使切口边缘皮肤有坏死,扩张器也不会外露。同时这样的缝合使扩张器不会跑到皮下,避免出现切口裂开[3]。而对尚处于充血增生期的瘢痕,需要格外小心,因为瘢痕中往往藏污纳垢,在手术过程中难免会污染切口,十分容易引起感染。我们体会,能用大的扩张器就不要用多个小的扩张器,因为小扩张器扩张潜力有限,效率极低。较大的扩张器不但能提高扩张效率,还能降低并发症[4]。至于囊与囊之间要不要相通,各有利弊:若相通,多个扩张皮瓣可作为一个大的皮瓣处理,比较方便。但是若其中一个发生感染,炎症就会扩散到其它扩张器腔隙里;若不相通,感染不会扩散,但囊与囊之间未扩张的皮肤的处理较困难,有时不得不又要增加辅助切口。注水壶的埋置应考虑以下方面如下面是否有骨性支撑,一般在肩峰部和胸骨部;离切口较近,容易植入也容易取出;避开重要血管神经。如客观条件不具备,只能采取外置的方法。3.3 注水期间的观察及预防并发症的出现：皮肤软组织扩张术因需经较长的注水期,加上是组织代用品植入体内, 并发症的发生率很高,可能会出现血肿、感染、皮肤坏死、扩张器外露、扩张囊渗漏、疼痛等并发症。因此, 术后特别是注水期间的注意观察尤为需要。注水时:扩张过程出现疼痛是常见的并发症。疼痛会让患者产生恐惧心理 以 致不能配合治疗。所以, 在注水前和注水中要多与患者交谈, 转移其注意力, 帮助他们树立战胜疾病的信心, 对年龄小的患者, 更应根据其心态, 加强心理护理, 争取患者合作, 完成治疗过程。本组1例常规扩张的成年患者,1例儿童患者因注水时间长, 后期疼痛难忍, 产生放弃治疗的念头, 经耐心解释和每次减少注水量, 增加次数和生理盐水中加入利多卡因通过扩张囊的半透膜作用来减轻疼痛等护理措施, 最终积极配合完成治疗。注水时应严密观察扩张皮肤的血运情况: 每次注水要适量, 以皮肤稍发白, 过 5min 恢复红润为度, 如皮肤苍白或发绀且 5min 后仍不能恢复则应从注射壶阀门回抽适量的生理盐水, 至皮肤血运良好为止 。注水时应观察扩张器的情况: 观察皮肤有无破溃,扩张囊有无外露及切口有无裂开等。随着注水量增加 扩张囊内压增大,对皮肤的拉力也增大, 容易出现切口裂开、皮肤破溃、扩张囊外露等并发症。3.4 Ⅱ期修复术：Ⅱ期修复术时先取出扩张器，扩张囊基底部往往形成比较厚的纤维环，如对皮瓣的舒展有影响应将其切除，如果没有影响也可不必切除一般多能自行吸收。然后对扩张的皮瓣进行设计，设计成一个或数个推进皮瓣或旋转皮瓣，要充分有效的利用扩张后的皮肤。Ⅱ期修复术后有时可见皮瓣坏死,这是因为用扩张方法修复颈部瘢痕的患者往往皮肤缺损很大,在转移过程中又常常要做一定的辅助切口,皮瓣末端经常会出现发白或发绀,有时在手术当中就会出现。此时应适当观察,注意有无变化,做辅助切口时更应格外小心,一个小小的辅助切口就可以造成不可挽回的皮瓣坏死。瘢痕的切除范围也应适可而止,切不可使皮瓣过紧。术后可适当应用一些药物如妥拉苏林、低分子右旋糖苷扩血管改善皮瓣血供。3.5 术后的康复治疗： 对颈部疤痕挛缩的治疗不仅要关注手术治疗，还要注重术后的康复治疗，如手术后为防止转移的皮瓣或移植的皮片发生收缩，需要各种措施加以对抗，如用石膏托，塑料围领等各种颈部支托，睡觉时仰卧，肩背部垫以薄枕，加强理疗及功能锻炼。3.6 不足之处及有待研究及解决的问题：应用扩张器治疗颈部疤痕挛缩相比其他方法治疗，因需要二次手术故耗时长，花费大，另外植入扩张器后有出现血肿，扩张器外露等并发症的风险，扩张皮瓣修复颈部瘢痕时,往往免不了要做一些辅助切口。虽然原来的瘢痕不见了,但颈部却增加了新的“额外”的切口,这样的切口对于小儿患者来讲,随着小儿生长发育是再次形成瘢痕挛缩的重要原因。因此在小儿扩张器适应证的选择上一定要非常严格,同时辅助切口要慎重。.我们时常面临的问题是选择何种扩张速率进行扩张，如何选择合适每次注水量才能达到最佳的扩张效果，如何避免出现扩张器植入后的并发症。如何保证颌颈角及外形不臃肿，功能恢复较好等问题还需要在今后的实践中不断研究和探索。总之，在使用扩张器治疗治疗颈部疤痕挛缩时必须根据患者具体情况考虑，不仅应根据畸形的范围与严重程度，还要考虑局部和远处可利用的皮肤，精心设计，分次完成，在扩张期密切观察扩张皮瓣的变化，防止并发症的出现，Ⅱ期修复术后应注重康复治疗，力争取得满意的疗效。【参考文献】[1] 郭恩覃主编. 现代整形外科学[M].第1版. 北京:人民军医出版社,2000：304-328[2] 鲁开化，皮肤扩张术基础研究与临床应用[J].实用美容整形外科杂志,1999,10(2):57[3] 曹桂军,张立. 皮肤扩张术的临床应用[J]. 武警医学,2004,15(1):54[4] 姚刚. 颈部大型软组织扩张器的临床应用(附16例报告) [J].南京医科大学学报,2002,22(1) :64