7例巨大基底细胞癌的临床与组织病理分析

基底细胞癌(BCC)是临床常见皮肤恶性肿瘤,其中巨大基底细胞癌(GBCC)是BCC中较特殊的亚类型,在临床中少见。现将近7年来重庆医科大学附属永川医院皮肤科诊治的7例GBCC患者资料报道如下。

l资料与方法

1.1 一般资料 7例患者中男4例,女3例;患者均务农,无烟、酒嗜好;年龄46~81岁;皮损部位:颜面2例,下颌2例,头顶、躯干、背及腋窝各1例;病程:4~24年,皮损直径10~19.5 cm。临床分型:6例为结节/溃疡型/色素型,1例为溃疡型。6例患者皮损均为大面积溃疡,溃疡面上见较多的黄色分泌物,1例腋下为溃疡大块结节增生;其中颜面、下唇颌、肩背部5例患者溃疡边缘卷曲状,溃疡中见从黄豆大小至枣子大小红色肉芽肿样结节。皮损数量:头、面部4例均为1个溃疡面或缺损,躯干1例在左肩背有一巨大皮损外,同侧腋窝后部尚可及约枣子大小、表面破溃结节,该腋窝仍可及约蚕豆大小的多个淋巴结,质硬、粘连。浸润深度:颜面、头部5病例均已对骨质浸蚀,头顶部1例患者顶骨骨质已完全浸穿深达硬脑膜;2例颜面肿瘤细胞已将鼻组织破坏,其中l例左眼球完全破坏;1例下唇颌左侧大部分组织被侵蚀破坏,肩背部皮损患者其浸润达肌层,见图1~8。

1.2方法

1.2.1 实验室检查 血、尿常规,肝功能,血糖均正常;胸部X线摄片无异常发现;B超:肝、脾无异常。螺旋CT:头顶GBCC患者部分骨质双层骨板已被完全破坏而致部分缺损;颜面GB CC鼻部鼻软骨及部分骨质已被浸润、破坏、吸收缺失,左眼睛状体也被破坏,眶内侧缘骨皮质不规则,可见明显浸润征象。每病例分泌物培养分别为:金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、大肠杆菌及表皮葡萄球菌生长或混合生长。

2 结果

2.1 治疗及随访转归 7例患者根据情况分别进行手术和局部换药两种手段治疗。腋下、腋背部2例患者采用手术治疗,已存活4、6年。上下唇颌1例,颜面及头顶部3例均采用局部换药;前者目前已存活2年,后者面颜2例中1例存活已达到5年以上,另1例与头顶部患者于7、5年后死亡;最后1例下颌患者未治疗,随访2年后仍存活。

2.2 组织病理 7例患者均进行多点取材活体组织检查。HE染色:真皮及皮下组织内见大小不等瘤细胞团块。其团块边缘的瘤细胞排列呈栅栏状,中心细胞类似基底细胞,胞核大小一致,卵圆形、嗜碱性、边界不清、胞质少、细胞间桥不明显,瘤体与周围组织存在裂隙等基底细胞癌共有的组织学特性外,皮损瘤细胞团块在底部呈小而不规则团块,边缘锯齿状,栅栏状排列不明显。其中肩背部、腋下2例患者皮损中央瘤细胞团块排列呈腺样及管状结构,尚可见假性腺腔结构的腺体分化趋势,淋巴结术后病检也有相同改变累及。根据肿瘤细胞团块大小、细胞形态、生长方式等进行组织细胞病理分型[3].2例颜面、下唇颌部病例为结节/浸润型BCC(图9、10),2例颜面结节/浸润/透明细胞型混合BCC(图11),1例腋下病理为浸润/腺样/透明细胞型/混合BCC(图12),1例背部病理为浸润/透明细胞/基底鳞状细胞型n昆合BCC)(图13),1例头顶为浸润型/透明细胞混合BCC.

3讨论

BCC是一种起源于表皮及其附属器间质依赖性多潜能细胞的恶性肿瘤,目前至少报道了26种亚型[2-8]。临床上将发育成熟的皮损常规简化性分为结节/溃疡型、浅表型、弥漫型、色素型及Pinkus纤维上皮瘤等5种亚型,转移率一般低于0.l%[4],当病变大于或等于3ml时,大约l.9%出现转移[5]。GBCC是指直径大于或等于250px以上的BCC[6].多由结节型BCC皮损逐渐增大出现溃疡演变而来,是一种高度变异的BCC。GBCC国内目前仅以少量个案病例报道为主;国外文献报道其转移率高达30%,且有相当的病死率[7]。

7例GBCC患者中以男性、头面暴露部位为主,病程均较长,最长达24年,无烟酒、嗜好,这与国外分析的有较大差异[8]。就诊时大面积溃疡与病程有密切关系;其中1例已有局部区域转移,这与国外报道的转移率30%(本组14.28%)有较大差异[7];但GBCC转移率仍显著高于BCC。但头顶、面部2例GBCC在随访5、7年后死亡,其死亡与肿瘤发生中枢神经部位比邻相关。

BCC的发生与过度日晒有关[9],因此头面部是好发部位。7例GBCC患者均系农民,5例发生于头、面部,月^均发生了不同程度的骨质破坏,与国内外研究结果相符[10]。BCC如果医治不及时,将逐渐发展演变成对局部组织器官造成明显的破坏,残毁的中、晚期的GBCC,尤其是发生于头面部时,可能侵蚀鼻、眼,甚至累及大脑导致死亡[ll]。本组病例中所有病例都因为治疗不及时,造成相应部位的器官或组织不同程度的残毁、甚至死亡。其病情耽误可能与患者不重视有关,这给以后的手术根治与术后修补工作带来巨大挑战。对于GBCC除首选手术治疗外,其他治疗目的只能延长患者生存周期[12]。

本组报告7例GBCC皮损中均可见不同的细胞亚型或生长排列形式组成的多达2种以上的病理学类型,其中以结节型、浸润型最多,基底鳞状细胞型最少,其基底鳞状细胞亚型比其他亚型具有更强的侵袭性,国外文献研究大部分转移性BCC属于此型[13-14]。本研究的l例区域性转移GBCC分型中包括基底鳞状细胞型,该患者病程、皮损面积并非7例中最大、最长,其转移的发生可能与肩背部皮肤原发性肿瘤在日常生活睡眠及劳动中更易被反复摩擦、挤压等机械刺激的物理性挤压和组织学分型有关[15].

根据以上7例GBCC临床与组织病理学分析,结合国内外文献情况总结下列特点:(1)GBCC虽然在临床表现上发展缓慢,但较BCC具有更强的对局部组织、器官残毁性破坏及死亡率;(2)病理组织学上较BCC具有相对更强、更高的浸润与转移率,是一种因长期被患者忽视诊治逐渐由一般BCC发展而来的中、晚期BCC结局。冈此早期诊治是减少、减轻对组织、器官毁损的前提,同时也可减少、降低肿瘤的转移、手术后复发及死亡率。

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