MRCP联合常规MRI序列对梗阻性黄疸的诊断价值
发表时间：2014-01-15 浏览次数：930次
梗阻性黄疸系胆管阻塞造成胆汁滞留，病变以上胆道系统扩张，多为胆道系统良性梗阻、恶性梗阻所引起，近年来发病率逐年增高,对于明确胆道梗阻部位、判断梗阻性质目前仍较困难，如何清晰显示胆道系统是影像领域的重要课题之一［1］。随着MRI与MRCP技术的应用，为胆道病变提供了安全无创、准确的检查方法。笔者回顾性分析2012年6月～2013年6月72例梗阻性黄疸患者的MR检查资料，并结合文献复习，探讨MRCP联合常规MRI序列在梗阻性黄疸诊断中的应用价值，以提高对梗阻性黄疸的诊断及鉴别诊断能力。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：2012年6月～2013年6月行MRCP及MRI检查，经手术病理或追踪随访证实为梗阻性黄疸的患者72例，其中男30例，女42例，年龄30～87岁，平均60.3岁。良性胆道梗阻45例（胆总管结石30例，炎性狭窄11例，胆道蛔虫3例，先天性胆管囊肿1例），恶性胆道梗阻27例（胆管癌12例，胰头癌10例，壶腹癌5例）。临床表现主要为上腹部不适或间断性疼痛伴黄染数天至数月不等。
1.2仪器与检查方法：采用飞利浦1.5T Achieva超导型磁共振扫描系统。检查前禁食、水6～12 h，嘱患者训练呼吸，患者取仰卧位，采用体部相控阵线圈，使用TSE重T2WI序列进行冠状位或斜冠状位层厚成像，参数为：TR 2 800 ms，TE144 ms,翻转角(FA)150°,视野(FOV)为34～44 cm，层厚为80 mm，采集次数1次，扫描时间为2.8 s。加呼吸门控、流动补偿、脂肪抑制及预饱和技术。原像采用最大密度投射技术(MIP)三维重建后进行多角度、多方位观察。上界包含肝脏顶部，下界达十二指肠水平部。所有病例的MRCP及常规MRI序列由2位高年资影像诊断医师采用双盲法观察分析，如有分歧通过协商达成共识，最后与最终结果对照。
2结果
本组72例均配合检查，图像质量良好，对比度适当，均能清晰显示胆管树结构。其中良性梗阻45例（见图1～2），恶性梗阻27例（见图3～5），具体梗阻病因、检出率及定位、定性诊断符合率见表1。
图1胆总管下段结石，管腔内多发颗粒状充盈缺损
图2先天性胆管囊状扩张症，肝内外胆管明显扩张，胆总管呈球样扩张图3壶腹癌，胰管和胆总管均明显扩张，呈典型“双管征”
图4胰头癌，胆总管下段中断、狭窄，肝内胆管呈“软藤征”。胰管显著扩张、迂曲，胰头部胰管截然中断。胆囊明显增大
图5肝门部胆管癌，肝门部胆管突然截断，呈“空虚征”，肝内胆管“藤蔓状”扩张
表1MRCP及常规MRI序列诊断梗阻性黄疸的符合率性质梗阻病因例数检出定位准确率
（%）定性准确率
（%）良性 胆系结石 30 30 100 100 胆总管炎性狭窄 11 9 100 81.8 胆道蛔虫 3 2 100 66.7 先天性胆总管囊肿 1 1 100 100恶性 肝门部胆管癌 7 5 100 71.4 肝外胆管癌 5 4 100 80 胰头癌 10 8 10 80 壶腹癌 5 4 100 80 合计 72 63 100 87.5
3讨论
3.1 MRCP优势与局限性：既往胆道梗阻的影像学诊断常以B超和CT为主选方法，但其在定位、定性准确性却不如胆道造影（PTC、ERCP）。ERCP与PTC为有创性检查，易受操作者技术限制，且具有不同程度的并发症，随着MRI和MRCP技术的发展，MRCP则不需要造影剂通过间接成像方法获得类似PTC和ERCP一样完整直观的胰胆管系统三维图像，可以了解胆管树的全貌和病变范围。另外MRCP对评价肝移植术后胆管吻合口狭窄有重要价值。
但MRCP也有一定的局限性，如空间分辨率不如PTC和ERCP，对正常的肝内胆管难以显示，并受腹水、胃肠潴留液干扰［2］。在三维重建过程中可能造成信息的丢失，如小结石、小肿瘤在重建过程中可以被胆汁高信号掩盖，所以在诊断过程中仍需结合常规MRI序列和原始图像做到综合诊断，提高诊断能力。
3.2MRCP联合常规MRI序列对梗阻性黄疸如定位、定性诊断价值
3.2.1定位诊断价值：MRCP可以显示胆道系统整体性及连续性，文献报道MRCP对胆管扩张及狭窄诊断敏感性为90%～95%,是否存在梗阻准确率为91%～100%［3］。本组病例MRCP对梗阻性黄疸定位诊断准确率为100%，与文献报道相符。在胆总管下段梗阻定位中，整个主胰管扩张，提示病变位于壶腹部；整个主胰管显影或显影但不扩张，提示病变位于胰头上段；胰头段胰管未显影，体、尾段胰管扩张，提示病变位于胰头部。MRCP还能常规确定梗阻段至十二指肠壶腹部的距离，这对于手术前制定恰当的治疗方案是非常必要的［4］。
3.2.2定性的诊断价值：典型的胆管结石MRCP表现为腔内柱状，圆形或不规则充盈缺损，周围环绕高信号胆汁，而胆管癌因部位不同，表现各异。上段胆管癌表现为左右肝管汇合处附近不规则的胆总管信号中断，肝内胆管扩张明显，并有胆囊萎缩表现。中段胆管癌表现为管腔扩张而突然中断，肝内胆管扩张、胆囊增大。下段胆管癌及壶腹癌表现为胆总管、肝内胆管扩张，胆囊增大。胆总管癌MRCP呈“胆总管局限性狭窄和/或中断的非低信号缺损征”为特征性表现［5］。胰头癌也可出现以上表现，但同时出现“双管征”，MRCP影像特点为胆总管、主胰管头部破坏而不相交征。掌握上述病变的MRCP表现，大多数梗阻原因得以明确，同时结合常规MRI序列或原始图像，从而可从不同方位、不同角度观察胰胆管走行、形态的全貌，也可从断层角度观察病变及其周围组织结构情况等，提高胆道梗阻性疾病的诊断准确率。本组资料中MRCP联合常规MRI序列定性诊断准确率达87.5%，尤其是对肝外梗阻性黄疸患者的诊断明显优于单纯的MRCP或B超、CT对梗阻性黄疸的诊断。但MRCP序列不能代替常规MRI序列，常规MRI序列对于恶性病灶，包括胰腺癌、肝外胆管癌、壶腹癌以及临近侵犯、淋巴结及远处转移有较重要的价值［6］。
4小结
MRCP显示了整个胆道系统的全面情况，常规MRI扫描序列则提供了胆系外的信息。因此MRCP与常规MRI序列的联合应用可获得更多的信息，对梗阻性黄疸的定位及定性诊断有极其重要的价值，明显提高鉴别诊断的准确性，为指导临床制订治疗方案提供更可靠的依据，尤其适用于B超和CT有阳性发现但不能明确诊断的重症患者，是完善梗阻性黄疸的理想检查方法。
5参考文献
［1］Corazziari.E.Biliary tract imaging［J］.Curr Gastroenterol Rep,1999,1(2):123.
［2］林才玉，吴徐晖.低场磁共振MRCP在胰胆管梗阻性疾病诊断中的价值［J］，吉林医学，2011,32（9）：1774.
［3］吴志勇，张斌.梗阻性黄疸的诊断［J］,腹部外科，2009，22（6）：327.
［4］孙军民，王守安，王海平.磁共振胆胰管成像诊断低位胆道梗阻性疾病的评价［J］.中华放射学杂志，1998，32(5):323.
［5］席永昌，席大鹏，韩邑，等.MRCP诊断胆总管癌的临床应用［J］.实用放射学杂志，2005，2（8）：831.
［6］李素平，杜勇.磁共振胰胆管成像三维原始图像及动态增强扫描在梗阻性黄疸中的诊断价值［J］.西部医学，2009，21(8):1373.
