足趾皮瓣游离移植修复拇指和手指皮肤缺损效果

　　作者：侯书健,杜玉凤,迟焕芳,程国良,刘亚平　　作者单位：1 青岛大学医学院人体解剖学教研室，山东 青岛 266021; 2青岛市海慈医院; 3中国人民解放军第401医院手外科

　　【摘要】目的探讨6种足趾皮瓣游离移植修饰性修复拇、手指皮肤缺损的疗效。方法1998年1月～2008年6月，采用6种足趾皮瓣游离移植修复拇、手指皮肤缺损82例。其中，吻合血管的趾腓侧趾腹皮瓣移植修复拇、手指指腹缺损22例;吻合血管的第二趾胫侧皮瓣移植修复拇、手指指腹缺损5例;吻合血管的趾甲瓣移植修复指甲缺损6例; 拇甲瓣或第二趾趾甲皮瓣移植修复拇、手指皮肤套状撕脱伤37例;拇趾近节腓侧半月形皮瓣移植修复拇、手指近节与(或)中节皮肤环形缺损7例;拇趾末节腓侧半复合组织瓣或第二趾胫侧半复合组织瓣移植修复拇、手指末节半侧缺损5例。结果 成功81例，成功率为98.8%。术后经0.5～5.0年(平均1.5年)的随访，皮瓣血运、质地、弹性及拇、手指外形良好，修复的指腹二点辨别觉为5～8 mm，6例移植指甲外观、生长良好。结论 针对性采用6种类型的足趾皮瓣游离移植是修复拇、手指特定部位皮肤缺损的理想方法。

　　【关键词】 外科皮瓣;趾骨;组织移植;拇指;手指;皮肤缺损

　　REPAIR OF CUTANEOUS DEFICIENCY OF THUMBS AND FINGERS BY TRANSPLANTATION OF FREE TOE FLAP HOU SHUJIAN, DU YUFENG, CHI HUANFANG, et al (Department of Anatomy, Qingdao University Medical College, Qingdao 266021, China); [ABSTRACT] Objective To report the outcome of six types of free toeflap grafting for the repair of cutaneous deficiency of thumbs and fingers. Methods The six types of the procedure was performed in 82 cases, from January 1998 to June 2008, with cutaneous deficiency. Of whom, 22 cases were repaired by free flap from great toe; five of finger pulp defect were repaired by free flap from tibular side of the second toe; six with loss of nail were repaired with free onychocutaneous flap from great or the second toe; 37 with degloving injury of thumb or finger were reconstructed with wraparound flap of great or the second toe; seven with ringlike skin defect at proximal thumb segment or at middle and/or proximal finger segment were repaired with semilunar flap from fibular side of proximal great toe; five with longitudinal subtotal loss of distal thumb and finger were repaired using fibular segmental osteoonychocutaneous flap from great toe or tibial segmental osteoonychocutaneous flap from the second toe. ResultsThe surgery succeeded in 81 cases, the success rate being 98.8%. Postoperative followingup from six months to five years showed the bloodsupply, texture and elasticity of transferred flaps and shape of toes and fingers were excellent. Two point discrimination of the finger pulp was 5-8 mm. The appearance and growth of six transplanted nails were good. Conclusion Using the six types of free grafting of toe flaps for repairing cutaneous deficiency of thumbs or fingers is an ideal modality.

　　[KEY WORDS] Surgical flap; Toe phalanges; Tissue transplantation; Thumb; Finger; skin defect

　　拇、手指指腹缺损、指甲缺损、皮肤脱套伤、节段性环形皮肤缺损以及末节纵形半侧缺损是手部较常见的皮肤缺损，传统的带蒂皮瓣、皮管以及各种岛状皮瓣移植虽可达到修复创面的目的[1]，但功能与外形均不理想。1998年1月～2008年6月，我们采用6种足趾微型皮瓣游离移植修饰性修复上述拇、手指皮肤缺损82例，成功81例，失败1例，成功率为98.8%，疗效满意。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组82例病人，男62例，女20例，年龄7～41岁，平均24.7岁。均为外伤所致，其中急诊修复59例，亚急诊修复17例，择期修复6例。皮肤缺损的部位分别为：指腹缺损26例，中指远侧指间关节侧方皮肤缺损1例，指甲缺损6例，拇、手指皮肤套状撕脱37例，拇、手指近节与(或)中节皮肤环形缺损7例，拇、手指末节半侧缺损5例。分别采用吻合血管的趾腹皮瓣、第二趾胫侧皮瓣、趾甲瓣、拇甲瓣或第二趾趾甲皮瓣、拇趾腓侧半月形皮瓣修复。除10例拇甲瓣移植采用在鼻烟窝处吻合血管蒂与桡动脉头静脉吻合重建血液循环外，其余72例均采用指趾动静脉吻合法重建血液循环。本组除1例拇甲瓣坏死失败外，其余81例均获得成功，成功率为 98.8%。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 受区准备 急诊与亚急诊病例行彻底清创，以1 g/L新洁尔灭、双氧水及生理盐水冲洗伤口。择期病例行瘢痕切除、松解，标记出供移植吻合的神经、动脉及静脉，待移植修复。

　　1.2.2 皮瓣切取与移植修复 根据拇、手指皮肤缺损的类型，按照皮肤缺损的大小、形状在足趾相应部位设计皮瓣、画线。按常规方法切取趾腹皮瓣、趾甲瓣、拇甲瓣及第2趾趾甲皮瓣[2]。拇趾腓侧半月形皮瓣在拇趾近节背侧与腓侧切取[3]，手术方法类似拇甲瓣的切取;第二趾胫侧皮瓣与第二趾胫侧半复合组织瓣的切取方法类似第二趾的切取;拇趾末节腓侧半复合组织瓣的切取方法类似拇趾趾腹皮瓣或趾甲瓣的切取。皮瓣切取成功后，供区行全厚皮片植皮，加压包扎。先将皮瓣与受区皮肤缝合，将皮瓣的趾神经与受区指神经在手术显微镜下以90尼龙线吻合。皮瓣血液循环重建采用指趾动静脉吻合或在鼻烟窝处血管蒂与桡动脉、头静脉吻合，通血见皮瓣血运良好后缝合皮肤，术毕。

　　2 结果

　　术后经0.5～5.0年(平均1.5年)的随访，皮瓣血运、质地、弹性及拇、手指外形良好，趾腹皮瓣、第二趾胫侧皮瓣、拇甲瓣、第2趾趾甲瓣、拇趾末节腓侧半复合组织瓣或第二趾胫侧半复合组织瓣移植修复后拇、手指指腹二点辨别觉均达5～8 mm。趾甲瓣移植修复后的指甲表面光滑、无畸形，移植指甲附着牢固。

　　3 讨论

　　3.1 手术适应证

　　拇、手指皮肤缺损是手外科的常见创伤，如果肌腱、骨与关节外露，则须采用皮瓣移植修复。虽然某些部位的拇、手指皮肤缺损可采用指动脉岛状皮瓣、邻指皮瓣、交臂皮瓣及腹部皮瓣修复，但对某些功能重要的特殊部位拇、手指皮肤缺损如指腹缺损、指甲缺损、皮肤脱套伤以及末节纵形半侧缺损，由于其组织结构的特殊性，若采用上述传统方法修复，其外观与感觉功能较差。随着人们生活水平的提高、工作中精细操作活动的不断增多及社交活动的需要，对手的灵活性及美观要求也越来越高，由于拇指与手指指端的完整及其良好的捏持功能对手部的精细活动具有重要意义，部分病人为了满足其心理及生活质量的需求，会强烈要求按原样修复上述特殊部位的拇、手指皮肤缺损。众所周知，“手足同源”， 除了足趾以外，身体其他部位无法找到与拇、手指皮肤结构与质地相似的理想供区，因此，我们认为对特殊部位的拇、手指皮肤缺损，应采用相应部位的足趾皮瓣游离移植修复，可获得优良的功能与逼真的外形，我们称之为“修饰性修复”[4]。

　　3.2 拇、手指皮肤缺损的修饰性修复的优点与意义

　　拇、手指皮肤缺损的传统带蒂皮瓣修复方法有两类，即任意皮瓣和手部岛状皮瓣，前者包括邻指皮瓣、交臂皮瓣及胸、腹部皮瓣、皮管等;后者包括指动脉逆行岛状皮瓣、食指背岛状皮瓣、掌骨动脉逆行岛状皮瓣、筋膜蒂岛状皮瓣等。任意皮瓣修复的最大不足是供、受区缝合固定在一起，3周后断蒂，治疗周期长，病人痛苦较大，术后皮瓣、皮管臃肿，感觉功能差;手部各种岛状皮瓣的不足是遗留手部瘢痕，破坏了手的美观。与上述传统方法相比，于足趾设计相应的皮瓣游离移植进行修复，具有供区隐蔽、一次完成手术的优点，既避免了传统带蒂皮瓣的缺陷，又达到了使拇、手指恢复理想的功能与逼真外形的手术目的。

　　3.3 拇、手指皮肤缺损的修饰性修复的原则与要求

　　对手掌及肢体其他部位的皮肤缺损，采用皮瓣修复的原则是“能采用带蒂皮瓣转位修复的，尽量不选用游离皮瓣移植修复”。但对拇、手指皮肤缺损，尤其是某些重要功能部位的皮肤缺损，若要获得修饰性修复的疗效，则不能默守上述原则，而是要根据拇、手指皮肤缺损的类型，采用如下相应的足趾皮瓣游离移植进行修复。①指腹缺损：采用拇趾腓侧趾腹皮瓣或第二趾胫侧皮瓣移植修复;②指甲缺损：采用吻合血管的趾甲瓣移植修复;③拇指皮肤套状撕脱伤：采用拇甲瓣移植修复;④手指皮肤套状撕脱伤：采用第二趾趾甲皮瓣移植修复;⑤拇指末节半侧缺损：采用拇趾末节腓侧半复合组织瓣移植修复;⑥手指末节半侧缺损：采用第二趾胫侧半复合组织瓣移植修复。

　　虽然足趾皮瓣游离移植修饰性修复拇、手指皮肤缺损具有显著的优点，但其不足是手术存在一定风险，以及皮瓣切取后对供区可能造成功能与外形的影响。因此，术者应严格掌握手术适应证，根据拇、手指皮肤缺损的类型采用恰当部位的足部皮瓣移植修复是获得手术成功及良好功能与外形的关键，切不可盲目实施手术。其次，术者需具有较丰富的显微外科经验，术前应准确判断伤情，周密地设计手术方案，严格按照受区皮肤缺损的形状与大小设计皮瓣，皮瓣与受区皮肤缝合要对合良好、张力适中，只有这样才能获良好的功能与外形。

　　【参考文献】

　　[1]王澍寰. 手外科学[M]. 第2版. 北京：人民卫生出版社, 1999:115129.

　　[2]程国良. 手指再植与再造[M]. 第2版. 北京：人民卫生出版社, 2005:295462.

　　[3]程国良,方光荣. 拇指节段缺损拇趾腓侧半月形皮瓣桥接再植术[J]. 中华显微外科杂志, 1999,22:98100.

　　[4]程国良,方光荣.侯书健，等. 拇手指部分缺损的修饰性修复与重建[J]. 中华医学杂志, 2005,85:26672673.