特应性皮炎治疗进展

　　作者：马骏　　作者单位：

　　【关键词】 特应性皮炎;遗传;皮肤病

　　特应性皮炎(atopic dermatitis，AD)是一种与遗传有关的炎症性皮肤病，近年来其发病有上升趋势。如何合理选用药物以提高AD的疗效，已成为皮肤科医生关注的问题。笔者就AD患者的药物治疗综述如下。

　　1 局部治疗

　　1.1 糖皮质激素：迄今为止，有关外用糖皮质激素的最佳浓度、用法和疗程尚无统一的认识。多数学者认为糖皮质激素外用每日不要超过2次。另一项系统性回顾研究显示，糖皮质激素每日外用2次的疗效和每日外用1次的疗效并无显著性差异[1]。Thomas等[2]则认为，对于轻度或重度AD患者，短期应用强效糖皮质激素与长期应用弱效的疗效差异无统计学意义。由于糖皮质激素可能对下丘脑垂体肾上腺轴产生抑制作用，儿童需要间断应用糖皮质激素，封包时需在医生的监护下进行。湿疹化皮损由于对糖皮质激素的吸收增加，局部应用时应注意防止糖皮质激素引起的系统性不良反应。局部长期、频繁使用糖皮质激素引起的不良反应为皮肤红斑、萎缩、毛细血管扩张、糖皮质激素耐受。在眶周长期应用有可能导致眼压增高及青光眼。因此，AD患者的皮损一旦控制应及时将糖皮质激素减量。但为了防止AD的复发及延长皮损改善时间，部分患者需要长期外用糖皮质激素。国外有研究显示，对中、重度AD患者每周连续2 d外用0.05%氟替卡松霜或0.005%氟替卡松软膏，可有效防止病情复发或加重[3]。

　　1.2 润肤剂 尽管目前缺乏润肤剂对AD治疗疗效的直接证据，但由于其可延缓皮肤水分的挥发，并显著延缓AD患者所伴有的皮肤干燥，因此润肤剂在AD的治疗中应用很广。有研究证明润肤剂可增强AD患者皮损对糖皮质激素的治疗反应[4]。润肤剂通常每日至少应外用2次;如果需全身外用润肤剂的话，儿童应每周外用250 g，成人每周则至少需要外用500 g。

　　1.3 钙调神经磷酸抑制剂 他克莫司(tacrolimus)可通过抑制T细胞相关细胞因子、抑制Langerhans细胞的抗原递呈功能、抑制嗜碱粒细胞和肥大细胞脱颗粒等而起作用。Reitam等[5]用0.1%他克莫司软膏每日2次外用皮损处，共6或12个月，治疗316例AD患者，治疗一周后的有效率为54%，6个月后为81%，12个月后为86%，除47%发生局部刺激(烧灼感、红斑和瘙痒)外，无系统不良反应，亦无皮肤萎缩发生。通过临床3年6 000例患者用药的观察证明，该药既有效又安全。SDZ ASM981是一种子囊菌素衍生物，作用与他克莫司相似。

　　1.4 抗生素 由于细菌和真菌可通过超抗原的作用而诱发或加重AD病情，目前多主张在使用糖皮质激素的同时加用抗感染制剂如2%莫匹罗星软膏、1%益康唑、2%米康唑等，尤其是治疗有渗出性的皮损。

　　1.5 止痒剂 常用的多塞平为5%盐酸多塞平霜。Drake等[6]用5%盐酸多塞平霜每日4次，共7 d，以治疗AD患者的瘙痒，有85%的患者在24 h内即起效。然而该药是否对皮损的严重程度亦具有改善作用尚需进一步评估。多塞平外用可引起嗜睡和接触性皮炎，因此临床上仅可短期应用[1]。

　　1.6 其他外用制剂 煤焦油具有缓解瘙痒和抗炎作用。有研究表明，中、重度AD患者一侧肢体外用煤焦油与另一侧肢体外用1%氢化可的松的疗效相当。目前在临床上煤焦油主要用来治疗慢性皮损，但它可引起毛囊炎和光敏感的不良反应。其他外用制剂如维生素B12、甘草凝胶等治疗AD的疗效仅被小规模的临床随机试验所证实，推荐用于AD的治疗尚需要大样本的临床试验作进一步的评估。

　　2 系统治疗

　　2.1 抗组胺药 宜选用有镇静作用的抗组胺药，但临床也常用第二代抗组胺药，常用的有酮替芬1 mg，2次/d;赛庚啶2 mg，2～3次/d;曲尼司特100 mg，3次/d;西替利嗪10 mg，1次/d;阿伐斯汀8 mg，2次/d;咪唑斯汀10 mg，1次/d等。瘙痒明显者可用氯丙嗪。小儿可用0.2%苯海拉明糖浆0.5～1 ml•kg-1•d-1或氯苯那敏等。Diepgen等[7]用西替利嗪0.25 mg-1•kg•-1d治疗2～24月龄的幼儿，结果可减少患儿的糖皮质激素的用量，且无明显不良反应。

　　2.2 抗生素 AD患者的皮损表面常伴有金黄色葡萄球菌感染。对伴有严重感染且较难控制的AD皮损，外用抗生素可能有效。如伴有敏感性金黄色葡萄球菌广泛感染的患者，应系统应用红霉素或新合成的大环内酯类抗生素。对于大环内酯类抗生素耐药的菌株，倾向于选用对青霉素敏感的双氯西林、苯唑西林、氯唑西林或第一代头孢菌素。与正常人相比，AD患者真菌(主要为糠秕马拉色菌、白念珠菌、皮肤癣菌)感染的机会也增加。国内外均有研究显示，使用抗真菌制剂可以降低AD患者病情的严重程度，甚至有研究表明抗真菌药的系统应用对AD患者具有治愈和预防复发的作用。Takechi[8]认为伊曲康唑100 mg/d口服一周作为诱导相，每周200 mg口服11周作为维持相治疗AD，其疗效较其他用药方法更佳。顾恒等[9]曾用依曲康唑200 mg/d，共10 d治疗1例29岁AD合并糠秕马拉色菌毛囊炎的患者，结果在毛囊炎治愈的同时，湿疹化皮损也基本消退，随访1年半无复发。

　　2.3 糖皮质激素 原则上尽量不系统使用此类药物，特别是儿童，但对病情严重的患者可给予小剂量短期用药，如泼尼松15mg或曲安西龙12 mg，早晨顿服。

　　2.4 免疫抑制剂 环孢素A疗效确切，但停药后短期复发。Czech等[10]分别用150 mg/d和300 mg/d 2周，然后减量50%共6周，治疗106例(年龄大于18岁)严重AD患者，2周后两组均取得较好疗效，然而150 mg/d组肾脏损害较少。Harper等[11]认为长期维持用药有利于病情控制。我们在临床上应用雷公藤多甙20 mg，每日3次治疗重症者，同样有满意疗效。

　　2.5 V干扰素 Jang等[12]用γIFN治疗51例患者疗效明显，且起效较快。

　　2.6 免疫调节剂 毛明宇[13]用卡介苗多糖核酸注射液0.5 mg/次，隔日1次，共10～12周，肌内注射治疗38例患者，治疗6周和12周时的显效率分别为32.21%和63.16%，疗效明显优于对照组。

　　2.7 其它 甘草酸二胺(商品名：甘利欣)150 mg，3次/d，治疗AD有效，其有糖皮质激素样作用，但无相似副作用。色甘酸钠100 mg，每日3～4次对部分患者有效。

　　3 紫外线疗法

　　Reynolds等[14]认为长波紫外线联合应用震谱(310～315 nm)中波紫外线照射AD具有较好的疗效。

　　综上所述，在大多数AD反复发作不能根除的情况下，其治疗过程应始终贯彻短期疗效和长期疗效并重的原则。目前多倾向于AD初发和再发的新皮损选用钙调神经磷酸抑制剂外用;急性加重期多选用外用糖皮质激素迅速控制病情;对于严重的或难治性AD，可以考虑免疫抑制剂的系统应用;维持治疗应长期外用润肤剂。值得提及的是，满意的疗效不仅取决于患者的病情和上述治疗方法的合理选用，还应充分考虑到患者的依从性。

　　【参考文献】

　　1 Hoare C,Li Wan Po A,Williams H. Systematic review of treatments for atopic eczema. Health Technol Assess, 2000,4:1191.

　　2 Thomas KS,Armstrong S,Avery A,et al. Randomised controlled trial of short bursts of a potent corticosteroid versus prolonged use of a mild preparation for children with mild or moderate atopic eczema.BMJ, 2002,324:768.

　　3 BerthJones J, Damstra RJ, Golsch S, et al. Twice weekly fluticasone propionate added to emollient maintenance treatment to reduce risk of relapse in atopic dermatitis: randomized, double blind, parallel group study. BMJ,2003, 326:1367.

　　4 Williams HC. Clinical practice Ayopic dermatitis.N Engl J Med, 2005,352:23142324.

　　5 Reitam S, Wollenberg A, Schopf E, et al. Safety and efficacy of 1 year of tacrolimus oin tment monotherapy in adults with atopic dermatitis.Arch Dermatol,2004,136:9991006.

　　6 Drake LA, Fallon JD, Sober A, et al. Relief of pruritus in patients with atopic dermatitis after treatment with topical doxepin cream. J Am Acad Dermatol,2002,31:613616.

　　7 Diepgen DJ, Brautigam M, Weidinger G, et al. A bodyweightindependent dosing regimen of cyclosporine microemulsion is effective in severe atopic dermatitis and improves quality of life. J Am Acad Dermatol,2004,40:426429.

　　8 Takechi M. Minimum effective dosage in the treatment of chronic atopic dermatitis with itraconazole.J Int Med Res,2005,33:273283.

　　9 顾恒，颜艳，孙晓慧，等.依曲康唑治疗特应性皮炎一例.中华皮肤科杂志，2001，34：300.

　　10 Czech W, Brautigam M, Weidinger G, et al. A bodyweightindependent dosing regimen of cyclosporine microemulsion is effective in severe atopic dermatitis and improves quality of life. J Am Acad Dermatol,2000,42:653659.

　　11 Harper JI, Ahmed I, Barclay G, et al. Cyclosporin for severe childhood atopic dermatitis: short course versus continuous therapy. Br J Dermatol, 2000,142:5258.

　　12 Jang IG, Yang JK,Lee JJ,et al. Clinical improvement and immunohistochemical findings in severe atopic dermatitis treated with interfryon gamma. J Am Acad Dermatol,2000,42:10331040.

　　13 毛明宇.卡介苗多糖核酸治疗特应性皮炎38例.中华皮肤科杂志，2000，33： 373.

　　14 Reynolds NJ,Franklin V, Gray JC, et al. Narrowband ultraviolet B and broadband ultraviolet A phototherapy in adult atopic eczema: a randomized controlled trial.Lancet, 2001,357:20122016.