皮肌炎及多发性肌炎伴恶性肿瘤13例临床分析

　　作者：施宏莹,林玲,孙亚锋　　作者单位：福建医科大学附属第二医院免疫内科， 福建 泉州 362000

　　【摘要】目的：分析皮肌炎及多发性肌炎伴发恶性肿瘤患者的临床情况。方法:回顾性分析我院2002年至2009年8年间13例皮肌炎及多发性肌炎伴发恶性肿瘤患者，分析其临床表现、实验室辅助检查指标和治疗情况。结果：77例皮肌炎及多发性肌炎患者中16.88%(13/77)伴发恶性肿瘤，伴发的肿瘤主要为鼻咽癌、肺癌、胃癌，其中鼻咽癌占30.76%。伴发肿瘤的相关因素包括炎性肌病的发病年龄>40岁的男性患者，甲周红斑、GLB升高>35g/l,而合并肺间质纤维化的炎性肌病患者较少合并恶性肿瘤。结论：皮肌炎及多发性肌炎常伴发恶性肿瘤,所伴发肿瘤的类型广泛，但以鼻咽癌常见。对出现甲周红斑等皮肤血管炎表现年龄大于40岁的的男性皮肌炎及多发性肌炎者尤其在发病1～2年内应警惕伴发恶性肿瘤。

　　【关键词】 皮肌炎及多发性肌炎; 恶性肿瘤

　　Analyzing 13 Cases Dermatomyositis and PolymyositisAssociated with Malignancy

　　SHI Hong-ying, LIN Ling, SUN Ya-feng

　　(The Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University,

　　Fujian Quanzhou 362000, China)

　　Abstract： Objective: To investigate the clinical features of dermatomyositis and polymyositis associated with malignancy.Method:A retrospective study was performed in patients with dermatomyositis and polymyositis associated with malignancy admitted to our hospital.The clinical manifestations, laboratory and auxiliary examination data，and treatment of those cases were analyzed.Result: Among 77 patients with dermatomyositis and polymyositis,the incidence of ma1ignancy was 16.88% (13/77).of the 13 patients with malignancy, the most common malignancies were nasopharyngeal carcinoma,lung cancer and gastric carcinoma, and 30.76%cancers were diagnosed as nasopharyngeal carcinoma.There were some interrelated factors of inflammatory myopathy with malignancy including the onset in older age(>40 years), male, the periungual erythema, and GLB >35g/l. And those cases with inflammatory myopathy associated with pulmonary fibrosis were less associated with malignancy.Conclusion:These results provide evidence that dermatomyositis and polymyositis are frequently associated with a wide variety of cancers, particularly nasopharyngeal carcinoma.Male DM/PM patients over 40 years of age or with a periungual erythema should be screened for possible associated malignancy ,especially within 1 to 2 years from onset.

　　Key words: Dermatomyositis/polymyositis; Malignancy

　　皮肌炎(DM)及多发性肌炎(PM)一组主要累及横纹肌，呈慢性非化脓性炎症伴肌无力为特征伴或不伴特征性皮疹的自身免疫性结缔组织病。研究显示皮肌炎及多发性肌炎的恶性肿瘤的伴发率约为4～42%,但取决于人种背景，中老年皮肌炎患者更易伴发恶性肿瘤。皮肌炎及多发性肌炎与恶性肿瘤的之间密切的相关性越来越受到免疫风湿科医师的关注，为了解该病合并恶性肿瘤的特点，我们回顾性分析了本院2002年至2009年住院病例的临床资料，现报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 对象:患者系福建医科大学附属第二医院2002年至2009年收治的确诊为皮肌炎及多发性肌炎的病人77例，其中伴发恶性肿瘤13例。每例患者均符合1976年Bohan和Peter提出的多发性肌炎和皮肌炎诊断标准。恶性肿瘤通过临床表现、体征、影像学检查和组织病理学检查确诊。

　　1.2 分组:DM及PM伴发恶性肿瘤者为病例组，单纯DM及PM者为对照组。

　　1.3 观察指标

　　1.3.1 一般情况：性别、体重、年龄、病程，伴发肿瘤的类型、肿瘤同疾病出现的先后时间顺序及间隔时间。

　　1.3.2 临床表现：初发症状：发病急缓、体温、皮肤疼痛、瘙痒、肌痛、雷诺现象、关节炎、肌无力。皮肤损害：眶周水肿性红斑、皮肤异色症、颜面颈胸前红斑、Gottron丘疹、日光性皮炎、恶性红斑、甲周红斑、皮肤溃疡。肌炎表现：肌痛、肌压痛、四肢近端肌群受累、颈部肌群受累、咽喉部肌群受累、呼吸肌受累。合并症：消瘦、肺纤维化、胸水、心电图 (ECG)异常、心包炎、心肌炎、腹水、肝脾和或淋巴结大、是否有其他合并症。

　　1.3.3 实验室检查和器械检查：血常规、尿常规、血沉。自身抗体测定：抗核抗体、抗ENA(包括抗Jo一1抗体，抗RNP抗体，抗SSA抗体，抗SSB抗体，抗Sm抗体，抗U1-RNP抗体)。球蛋白(GLB)。血清酶谱检查：天冬氨酸转氨酶(AST)、肌酸磷酸激酶(CPK)、乳酸脱氢酶(LDH)、羟丁酸脱氢酶(HBD)。肿瘤标记物：TGSF、CEA、AFP、CA125、CA199。胸部X线片、肺部CT、ECG、肌电图(EMG)、肌活检等。

　　1.3.4 治疗：发病至应用激素时间、是否换用激素、是否停药、是否加用免疫抑制剂、免疫抑制剂治疗开始时间、是否有效、开始治疗至起效时间、是否复诊等。

　　1.4 研究方法:用X2检验对DM及PM伴发恶性肿瘤相关因素(一般情况、症状、检验、合并症、治疗情况等)进行分析，检验水准0.05。

　　2 结 果

　　2.1 一般情况:77例DM及PM患者中确诊伴有恶性肿瘤者13例(16.88%)，其中DM组48例中有10例伴发恶性肿瘤(20.83%);PM组29例中有3例(10.34%)。

　　2.1.1 年龄:13例伴发恶性肿瘤的DM及PM患者发病年龄53.77±13.36岁(26～71岁),其中 >40岁患者占92.31%。64例未伴发恶性肿瘤的DM及PM患者发病年龄41.29±17.08岁(12～79岁),其中 >40岁占50%。13例合并肿瘤者中12例年龄大于40岁，在超过40岁的PM及DM患者中合并肿瘤的发生率为25.58% 。

　　2.1.2 性别:77例DM及PM中男36例，伴发恶性肿瘤10例 (27.78%)，女41例，伴发恶性肿瘤3例(7.32%)。

　　2.1.3 伴发肿瘤的类型及其时间关系:13例中，鼻咽癌4例占30.76%，肺癌、胃癌(其中1例并肝转移)各2例，分别占15.38%，卵巢癌、结肠癌并肝转移、肝细胞癌、淋巴瘤、颌下淋巴结转移鳞癌(来源不明)各1例。

　　PM及DM症状先于恶性肿瘤出现5例占38.46%，与伴发的肿瘤同时出现6例占46.15%，出现在恶性肿瘤确诊后2例占15.38% 。PM及DM症状先于或与恶性肿瘤同时出现的患者占84.62%，病程在1个月～1年之间。

　　2.2 对DM及PM伴发恶性肿瘤相关因素的统计分析:用X2检验对DM及PM并发及不伴发恶性肿瘤的各种观察指标(一般情况、症状、检验、合并症、治疗情况等)进行两样本的比较，检验水准0.05。存在统计学差异的观察指标为性别、年龄、症状中出现甲周红斑、GLB升高>35g/l,合并肺间质纤维化，以上相关因素在单纯DM及PM组和伴发恶性肿瘤组比例分别为：男女比前者为25/38，后者为10/3;40岁以上者比前者为32/64，后者为12/13;甲周红斑阳性比前者为5/13，后者为6/64;GLB升高者比前者为6/13,后者为10/64;合并肺间质纤维化者比前者为1/13,后者为27/64.统计分析详见表1。表1 伴发肿瘤与不伴肿瘤的DM及PM之间各因素比较

　　2.3 治疗与预后：所有DM和PM患者均经皮质类固醇激素(多为甲基强的松龙)、部分加用免疫抑制剂(如甲氨喋呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤)等治疗，大多数患者得到缓解。13例伴发肿瘤的DM及PM患者，46.15%的患者皮肌炎症状在用糖皮质激素治疗后症状缓解较快，肌酶迅速下降。伴发肿瘤晚期患者颜面部水肿性紫红色斑消退较困难，且病情亦反复。伴发肿瘤者经手术或放疗等治疗后，颜面部红斑迅速消退，而肿瘤恶化，皮肌炎症状会加剧。

　　3 讨 论

　　炎性肌病患者伴发恶性肿瘤已有许多报道，但DM及PM与肿瘤的关联程度、PM、DM所伴发肿瘤的类型以及与肿瘤相关的危险因子的报道存在争议。DM及PM伴发恶性肿瘤的发病率国内外报道不一，多在4～42%，但取决于人种背景,并且DM比PM的发病率高[1]。我们医院8年间发病率为16.88%。

　　3.1 性别与DM及PM恶性肿瘤伴发率:单纯皮肌炎者女性多发，男：女为1：1.42，男女均可伴发恶性肿瘤，但男女伴发率的差异仍有争议。本研究显示DM及PM患者中男性伴发率为27.78% ，女性伴发率为7.32%，DM及PM伴发恶性肿瘤患者男女比例为3.3：1，存在统计学差异。国内也有学者林孝华等[2]、陈勇等[3]报道DM及PM伴发恶性肿瘤患者中以男性伴发率高。但男女恶性肿瘤伴发率仍有较大争议，国内外一些学者如Hochberg MC等[4]、彭波等[5]则报道女性皮肌炎患者伴发恶性肿瘤更为常见。陈小红等[6]对45例皮肌炎/多发性肌炎伴发恶性肿瘤的患者进行分析得男女比例为l.5：1.但统计分析肿瘤与性别无相关 ， 考虑可能同混杂因素相关。

　　3.2 年龄与DM及PM恶性肿瘤伴发率:年龄因素对DM患者是否伴发恶性肿瘤有重要影响，国外学者Hill CL等[7]报道DM及PM患者伴发肿瘤的年龄大多数在40岁以上。本研究显示DM及PM患者伴发恶性肿瘤的年龄>40岁的患者占92.31%，与文献报道一致。本研究对伴发及不伴发恶性肿瘤的DM及PM两组病例中年龄>40岁的患者进行统计分析，结果存在显著的统计学差异，故认为年龄>40岁是炎性肌病伴发恶性肿瘤的危险因素。

　　3.3 DM及PM伴发恶性肿瘤的发病时间:关于DM与恶性肿瘤发病先后次序的报道不尽相同，以报道DM先发者较多，且两者间隔时间多在2年以内[8]。国外学者Fardet L等对121例确诊DM患者进行随访，统计出DM诊断后1年和5年的累计发病率分别为21±4%和28±5%, 随访的患者未合并恶性肿瘤的中位持续时间为36个月[9]。András C等研究中肌炎合并恶性肿瘤的患者有64.8%，恶性肿瘤和肌炎出现的间隔时间在1年以内[10]。本组研究中PM及DM症状先于恶性肿瘤或与之同时出现占84.62%，且均在1年内出现。与大多数文献报道一致，提示DM患者确诊后1～2年内是恶性肿瘤的高发期。DM及PM可能是恶性肿瘤的一个潜在征兆，因此对确诊DM及PM患者应注意肿瘤的筛查。

　　3.4 DM及PM伴发恶性肿瘤的类型:关于DM及PM患者伴发的恶性肿瘤的类型，国内外报道持有不同意见，国外学者认为若干种同DM及PM存在公认联系的肿瘤，如，卵巢癌，乳癌，黑色素瘤，结肠癌，非何杰金淋巴瘤。而在一些亚洲国家，包括香港、新加坡、中国南部的DM及PM患者鼻咽癌是主要的类型[11]。张三泉等在广州的研究表明DM合并鼻咽癌者占首位，达37.97%[12]。本组研究中鼻咽癌居首位，占30.76%，同文献报道我国南部地区伴发率一致，其余肿瘤类型也基本为文献报道的常见类型。

　　3.5 DM及PM伴发恶性肿瘤的相关因素:本研究在对DM及PM伴发恶性肿瘤的相关因素在两组间进行比较后得出：性别、年龄、症状中出甲周红斑、GLB升高>35g/l、合并肺间质纤维化，具有统计学差异。关于性别、年龄，上文已作讨论。

　　Wang CC等的研究提示有坏死性皮肤溃疡、指及趾甲周围红斑等皮肤血管炎表现的炎性疾病患者可能与恶性肿瘤的发生有关[13]。本研究表明甲周红斑的症状在伴发恶性肿瘤的DM及PM患者出现的比例高于单纯DM及PM患者，存在统计学差异，提示甲周红斑等皮肤血管炎的表现可能为伴发肿瘤的危险因素之一。但是这方面的报道并不普遍，不排除本研究观察例数相对较少，或混杂因素干扰所致。

　　本研究还表明合并恶性肿瘤患者的GLB升高者多于单纯DM及PM组患者，尚未见类似报道。有研究将高球蛋白血症与恶性肿瘤并存的患者自身肿瘤浸出液作皮内试验可呈阳性反应，被动转移试验也可为阳性。患者血清中可发现有针对肿瘤组织的抗体。因此，考虑肿瘤组织可能与DM患者的肌纤维、腱鞘、血管等有交叉抗原性，后者与相应的抗体发生交叉抗原航体反应而发病[14]。但因本研究合并肿瘤者例数少，结果的可信度尚待收集资料进一步证实。

　　本组研究中伴发恶性肿瘤组合并肺间质纤维化的DM及PM患者比例少于未伴发组。复习文献，多数文献报道的观点与本研究结果一致，Chen YJ等人[15]、Sparsa A 等人[16]的研究都表明：在PM和DM并发肺纤维化的患者中，较少发生恶性肿瘤。

　　【参考文献】

　　[1] Sang-Won Lee, Sang Youn Jung, et a1.Malignancies in Korean Patients with Inflammatory Myopathy[J].Yonsei Med，2006，47(4): 519–523.

　　[2] 林孝华，邵笑红，等.皮肌炎与恶性肿瘤13例临床分析[J].临床皮肤科杂志，2000，29(3)：155.

　　[3] 陈勇.皮肌炎伴发恶性肿瘤综合分析[J].华夏医学，2001，14 (6)：925.

　　[4] Hoehberg MC，Feldman D，stevens MB.Adult onset polymyositis/dermatomyositis:an analysis of clinical mad laboratory features and survival in 76 patients with a review of the literature[J].Semin Arthritis Rheum，1986，15：168.

　　[5] 彭波，翟强，等.癌与皮肌炎的相关性研究[J].肿瘤研究与临床，2001，13(3)：214.

　　[6] 陈小红，杨建，杨荣明，等.皮肌炎/多发性肌炎伴恶性肿瘤45例分析[J].中华皮肤科杂志，2007，40(1)：31- 33.

　　[7] Hill CL，Zhang Y，Sigurgeirsson B，et al.Frequency of specific cancer types in dermatomyositis and polymyositis：a population based study[J].Lancet，2001，357(9250)：96-100.

　　[8] Ponyi A, Constantin T, Garami M , et al. Cancer associated myositis：clinical features and prognostic signs[J].Ann N Y Acad Sci, 2005，1051：64-71.

　　[9] Fardet L, Dupuy A ，et a1.Factors associated with underlying malignancy in a retrospective cohort of 121 patients with dermatomyositis[J]. Medicine (Baltimore) ，2009，88(2):91-97.

　　[10] András C, Ponyi A，et a1.Dermatomyositis and polymyositis associated with malignancy: a 21-year retrospective study[J].Rheumatol，2008，35(3):38-44.

　　[11] Botsios C，Boscolo Rizzo P，Da Mosto MC，et al.Rhinopharyngeal carcinoma and dermatomyositis： description of a clinical case[J].Reumatismo，2002，54(1)：48-51.

　　[12] 张三泉，曾抗，等. 皮肌炎合并恶性肿瘤79例患者的临床分析[J].中国麻风皮肤病杂志，2003，19(5)：449-450.

　　[13] Wang CC，Chen MJ，Ho HC，et al.Urticarial vasculitis and dermatomyositis in a patient with nasopharyngeal carcinoma[J].Cutis，2003，72 (5)：399-402.

　　[14] Bronner IM，Hoogendijk JE，Wintzen AR，et al.Necrotising myopathy， an unusual presentation of a steroid-responsivemyopathy[J].Neurol，2003，250(4)：480-485.

　　[15] Chen YJ，W u CY，Shen JL.Predicting factors of malignancy in dermatomyositis and polymyositis： a case-control study[J]. Br Dermatol，2001，144(4)：825-831.

　　[16] Sparsa A，Liozon E，Herrmann F，et al.Routine vs extensive malignancy search for adult dermatomyositis and polymyositis： a study of 40 patients[J].Arch Dermatol，2002，138(7)：885-890.