天疱疮抗原、抗体及其临床意义

　　作者：屈丽萍,陈黎,赵晋明,王艳青　　作者单位：1 030001 山西太原，山西公安消防总队医院 2 032001 山西太原，山西医科大学第二医院皮肤科

　　【关键词】 抗体

　　天疱疮是累及皮肤黏膜的一种自身免疫性大疱性疾病。目前已证实天疱疮是以患者体内出现针对自身表皮角质形成细胞上的桥粒芯糖蛋白(dcsnoglein,Dsg)的特异性抗体IgG，能与角质形成细胞结合产生棘层松解，导致临床上所见的松弛性水疱和大疱，其中Dsg1、Dsg3及其抗体在天疱疮中发挥极其重要的作用。本文就抗原抗体及其临床意义作一综述。

　　1 抗原抗体

　　1.1 抗原 现已明确天疱疮抗原Dsg属于桥粒的跨膜成分,属粘附分子中的钙粘素超家族的成员,其基因位于18q12.1上。Dsg分为Dsg1、Dsg2、Dsg3三类，其中Dsg2表达于所有的桥粒组织中，Dsg1、Dsg3主要限于复层鳞状上皮。Dsg1分子量约160KD，主要分布于表皮上层的角质细胞膜上，以颗粒层和颗粒下层优势表达[1]，为落叶性天疱疮(PF)的靶抗原;Dsg3的分子量约为130KD，主要分布于表皮基底层，在基底层上层的角质形成细胞表面，是寻常性天疱疮(PV)的靶抗原。杨春俊等[2]在天疱疮抗原的定位研究中，用金标记包埋后采用免疫荧光技术，发现PF和PV的靶抗原在角质形成细胞间的部位相同，均位于桥粒复合体上。Dsg1及Dsg3分子同其他钙粘素分子一样具有5个串联重复、大小大致相等的胞外结构域(extracellular domain,EC)，其中ECⅠ对应胞外氨基端残基，EC5位于羟基端。Dsg1及Dsg3的不同主要在于Dsg1的1～4胞外结构域具有同源性，Dsg3的5个胞外结构域均具有同源性。

　　天疱疮抗原的5个胞外结构域中，EC0、EC2、EC4之间具有相对较大的同源性，能被天疱疮患者的血浆特异性识别，因此，这些表位被称为“免疫优势表位”或“致病性表位”，特异性的识别该表位的抗体被称为“致病性抗体”，其中EC1-2及EC3-4具有抗原特异性，与天疱疮抗体具有高度的亲和力，从而为天疱疮的血清学诊断与鉴别提供了新的途径[3]。

　　1.2 抗体 天疱疮抗体(PAb)是天疱疮发病的关 键因素。1964年Beumer等证实在天疱疮病人的血清中存在抗鳞状上皮的细胞间抗体，并且发现在天疱疮皮损的边缘有免疫球蛋白和补体沉积。最近，Amagai[4]用ELISA方法，通过重组Dsg1、Dsg3，发现天疱疮的临床表现是由患者体内抗桥粒芯蛋白自身抗体的类型所决定。且国内外多数研究认为寻常性天疱疮中天疱疮抗体IgG4是其发病中的重要致病性抗体亚类。国内李逾等[5]为研究天疱疮抗体(PAb)各亚类在致病中的作用，在培养的组织中加入纯化的天疱疮抗体IgG1～IgG4，免疫荧光检查发现IgG4的荧光最强，其次为IgG3、IgG1、IgG2，说明IgG4与抗原有较强的亲和力。而当各亚型浓度相同时，致培养表皮细胞棘层松解程度相同。另外，在培养的表皮细胞中加入天疱疮抗体继续培养24h，细胞的整体外观无明显变化，48～72h，细胞间隙渐增宽，细胞出现松解和小水疱。由此奠定了天疱疮抗体在天疱疮发病中的重要地位。

　　2 抗原抗体的致病机制

　　Morioka等认为天疱疮患者发生棘层松解可能通过角质形成细胞释放蛋白酶，如纤溶酶原激活物，尤其是尿激酶型纤溶酶原激活剂(upA)破坏细胞间的粘附作用，天疱疮抗体与抗原的结合作为一信号，传递至细胞内部，角质形成细胞产生蛋白溶解酶，被激活的蛋白酶溶解细胞间粘着性连接结构和细胞粘附分子，使表皮细胞相互分离。McNeill等证实表皮角朊细胞表面有高亲和力的upA的受体[6]。而只有upA的受体结合upA才有活性。落叶性天疱疮抗体与上棘层细胞结合后，上棘层细胞分泌位于细胞膜上的upA，溶解细胞周围的粘附分子，引起上棘层的棘层松解;同样，寻常性天疱疮引起下棘层的棘层松解。角朊细胞还分泌纤溶酶原激活物抑制剂(PAI)。PAI在调节PA功能方面起重要作用，另外PA产生于角朊细胞但不包含在溶酶体内，不会引起较为广泛的破坏。

　　近年来，钙离子在天疱疮发病机制中的作用受到许多学者的重视。Memar等[7]在实验中发现天疱疮抗原可能通过调节细胞内钙离子移动信号的改变诱导细胞内钙离子暂时性的增加，随之角质形成细胞释放蛋白酶，进一步诱导水疱形成，这种钙离子流可被天疱疮抗体的预吸附所抑制抗体。

　　3 天疱疮抗体Pab的检测

　　免疫荧光已成为诊断天疱疮的常用方法。临床常用间接免疫荧光(IIF)和直接免疫荧光(DIF)。其最可靠的诊断依据是表皮细胞间IgG和C3的沉积。Helander等对未经选择的黏膜标本进行直接免疫荧光检查，发现直接免疫荧光对诊断天疮疱的价值优于组织病理。天疱疮活动期IIF检测血清Pab阳性率更高。IIF和DIF对照检查，发现DIF阳性率较IIF更高，且持续时间较长，因此确定诊断时宜选用DIF。且发现天疱疮活动期不同部位的“正常”皮肤DIF检测均为阳性，因而认为不一定在皮损边缘部位取材，但是皮损边缘皮肤荧光抗体稀释度较“正常”部位为高。另外，由于低滴度的天疱疮样抗体的存在，国外学者定天疱疮抗体滴度1：50以上为阳性，国内一般定为1：40以上。

　　Wilson等认为天疱疮皮损好发于头皮部，可能是由于头皮部的靶抗原分布较多，因此检测患者头皮毛囊天疱疮抗体的沉积情况，可能有助于天疱疮的诊断。李晓东等[8]用直接免疫荧光方法测定了21例天疱疮患者拔出的头发上残留毛囊中和皮损处天疱疮抗体的沉积，认为皮肤、毛发切片和拔发直接染色三者的结果一致，但直接染色拔出毛发的方法简单、快速(1～2h)的优点。

　　免疫印记技术是近20年发展起来的一项免疫学检测技术，它不但特异性强且敏感性高，国外已用于PV抗体的检测中。耿龙等[9]应用免疫印记技术检测天疱疮抗体，认为其敏感性稍高于免疫荧光，为天疱疮的诊断提供重要的依据。

　　随着检验技术的发展，抗独特型抗体已广泛应运于多种自身免疫性疾病的诊断和实验性治疗。石磊等[10]用酶联免疫吸附试验检测49例天疱疮患者，敏感性和特异性达80%以上，高于免疫荧光，认为相对免疫荧光，酶联免疫吸附试验是一种简便、敏感和特异性高的天疱疮血清学诊断方法，并能辅助鉴别PV和PF。而免疫荧光需一定的仪器设备，在基层医院较难开展，影响实验的因素较多，结果的判定有一定的主观性;实验结果是一系列的抗体滴度，不能区分Dsg1、Dsg3的特异性抗体。

　　4 天疱疮抗体的临床意义

　　赵永铿等[11]在不同部位天疱疮抗体滴度的研究中发现，皮损边缘部位直接免疫荧光阳性时抗体滴度较其他部位“正常”皮肤滴度高，而皮损边缘的“正常”皮肤是皮损不断向外扩展之处，说明抗原抗体反应达到一定程度才会产生皮损。

　　抗体对桥粒的影响：聂祝湘等[12]建立了棘层松解模型，发现在加入天疱疮抗体后，24h仅引起细胞间隙增宽，48h引起部分桥粒的破坏，72h可致胞膜变平滑，桥粒消失。

　　一般认为血清中天疱疮抗体的稀释度与病情的严重程度相平行。病情严重、范围广的滴度较高，而病情较轻、范围较小的滴度较低。天疱疮抗体滴度可作为临床观察和治疗的指标。

　　在皮质类固醇激素治疗天疱疮中发现，皮质类固醇激素的应用，患者的临床症状明显改善，天疱疮抗体滴度也随着降低，但是，Judd等[13]发现天疱疮抗体滴度降低的速度明显落后于临床症状的改善速度。这表明：在皮质类固醇激素开始治疗和天疱疮抗体的滴度降低之间，有一个延滞期，这个延滞期比皮质类固醇激素开始治疗与临床皮疹开始改善之间的时间长。因此，顾富祥等[14]认为用皮质类固醇激素使用的开始剂量，不应使用抗体的滴度作指标，而应根据患者的皮损的严重程度和治疗的反应决定;但在决定皮质类固醇激素治疗的期限长短时，不应只根据临床症状的改善，而应根据血清循环抗体的滴度，来决定是否减少激素的剂量或停药。

　　【参考文献】

　　1 Hunt DM,Sahota VK,Taylor K,et al.Clustered cadherin genes:a sequence-ready contig for the desmosomal cadherin locus on human chromosome 18.Genomics,1999,62(3):445-455.

　　2 杨春俊，张学军，杨森，等.天疱疮抗体结合靶抗原的定位研究.中华皮肤科杂志，1999，32：381-382.

　　3 翟志芳，刁庆春.天疱疮抗原的研究进展.国外医学?皮肤性病学分册，2004，30：72-74.

　　4 Amagai M,Tsunoda K,Zillikens D,et al.The clinical phenotype of pempnigus is defined by the anti-destnoglcin antoantibody profile.J Am Acad Dermatol,1999,40(2 Ptl):167-170.

　　5 李渝，刁庆春，王鲁，等.天疱疮抗体亚类在天疱疮发病中的作用.中华皮肤科杂志，2000，33：219-221.

　　6 聂祝湘，刘荣卿.天疱疮与细胞黏附分子.国外医学?生理、病理科学与临床分册，1995，15：233-235.

　　7 Memar O,Christeosen B,Rajaraman S,et al.Juduction of blistercausing andbodies by a cecombinant full-length,but not the extracellular klomair of the pemphigus vulgaria antigen (desmoglein 3).J Immunnl,1996,157(7):3171-3177.

　　8 李晓东，赵玉铭，陈洪铎，等.天疱疮患者头发毛囊与皮损中自身抗体沉积的比较.中国皮肤性病学杂志，2005，19：196-205.

　　9 耿龙，刘海军，梁再赋，等.应用免疫印记技术检测天疱疮抗体方法的建立.中国微生物和免疫学杂志，2001，21：105-107.

　　10 石磊，张福仁，周桂枝.酶联免疫吸附实验检测血清天疱疮抗体的评价.中华皮肤科杂志，2004，37：83-85.

　　11 赵永铿，罗瑞园，林页新.天疱疮患者不同部位皮肤及不同稀释度荧光抗体直接免疫荧光检查的对照研究.中华皮肤科杂志，1989，23：328-329.

　　12 聂祝湘，刘荣卿，叶庆和.天疱疮抗体桥粒影响的动态观察.中华医学杂志，1996，76：691-693.

　　13 Judd Kp K,Lever WF.Corelation of antibodies in skin and serum with disease severity in Pemphigus.Arch Dermaol,1979,115:428.

　　14 顾富祥，李凤峡.皮质类固醇激素治疗对天疱疮抗体滴度的影响.临床皮肤科杂志，1991，2：75-76.