安装冠状动脉支架患者施行非心脏手术的护理

由于安置心脏支架施行非心脏手术患者，常面对术前停用抗血小板药物，易发支架栓塞、冠状动脉综合征(CAS)和继续应用这些药物可使术中出血过多的挑战[1-4]。为保证患者围术期的安全，对有关问题进行综述。

1　术前评估　　

凡遇安置心脏支架的手术患者，除注意安置支架的疗效外，对诱发冠状动脉综合征的高危因素(高血压、高血脂、糖尿病、肾功不全等)，以及进行这一介入手术后，抗血小板治疗是否规范，伴发病、不良生活习惯(吸烟、饮酒) 是否得到控制应予以了解;其次对心脏支架的类型、血小板功能的检测结果等予以全面评估分析[1，2，5]。　　

由于不同的心脏支架植入后其架腔内上皮覆盖时间不尽一样，直接影响手术的安全性[5-6]，为此，术前应对所植支架的类型、数量及距拟行手术的确切时间应进行全面了解。目前在临床上选用的支架包括裸体金属支架(BMS) 和药物洗脱支架(DES)。由于DES暴露于循环中易围绕架腔形成瘢痕组织，发生迟发性支架内狭窄(latestentstenosis)。尤以BMS植入后3个月居多，3～6个月仍稳定于高发阶段。如发现架内明显阻塞，则应采用球囊血管成型、支架再植入、冠状动脉放疗等方法予以处理后再行手术;所谓DES即在支架内腔内涂一层含不用药物的增聚体，凡含有西罗莫司(sirolimus)即谓之西罗莫司支架(cypherstent);如含有紫杉醇(paclitaxel)则称紫杉醇支架(taxicsstent)。两种DES于植入后分别缓释西罗莫司和紫杉醇。其中西罗莫司释出后可产生抗炎、免疫抑制和抗有丝分裂等作用;而紫杉醇主要作用终止细胞分裂。这样两种DES均可抑制血管内平滑肌细胞的增生和移行，以期预防迟发性血管狭窄，由于西罗莫司DES药物释放时间(30～60d)明显短于紫杉醇DES(>60d)，为此二种DES内腔再内皮化的时间也存在明显的差异，为此西罗莫司DES和紫杉醇DES停用氯吡格雷等抗血小板药分别为3个月和6个月。目前对植入DES拟行非心脏手术的患者宜于支架植入6个月后施行。有报道[6]对安植心脏支架施行非心脏手术的患者伴发的心脏不良事件，主要源于对心脏支架的安全性过于自信、疏于规范治疗。

2　围术期抗血小板治疗[7-10]　　

在围术期如何兼顾预防支架内栓塞和减少术中出血是医护人员面临的棘手问题。尽管不同的抗血小板药很多，目前多以阿斯匹林和氯吡格雷联合用药进行栓塞预防。术前是否停用抗血小板治疗宜根据手术大小、支架安置距手术时间及伴存诱发血管栓塞的其他因素等，于术前予以全面权衡;凡对为期较短的小手术，估计出血量不多，可以不必停用抗血小板药，反之则完全停用所有联用抗血小板药或停用氯吡格雷等噻吩并吡啶类药物，继续应用阿斯匹林，其停药时间多依停药后待新鲜血小板释放后恢复其正常功能所需时间(即5～6d)。一般于术前1周停用抗血小板药为宜[1-2]。若遇急性或亚急性患者，安置支架距手术时间较短，停用常规术前抗血小板药后常致心支架内栓塞。为安全起见，术中、术后采用低分子肝素或超短效的噻吩并吡啶类药物(替罗非班)进行搭桥治疗。Marcueci等报道1例拟行左肺上叶切除的肺癌患者，术前6周在前降支，回旋支植入支架进行血管成型，为减少术中出血，利于硬膜外腔植管进行术后镇痛，于术前2周即停用氯吡格协[10]。术后发生严重的心肌缺血。经冠状动脉造影证实前降支所置支架完全栓塞，尽管本例施行支架再通术(recamielation)，最后仍死于心源性休克。本例手术前停用抗血小板药物的时间符合ACC/AHA推荐的植入心脏支架后进行非心脏手术应间隔4～6周，进行4周双抗血小板疗法治疗指南的要求，但植入支架后应用抗血小板药6周仍存有架内栓塞的风险。为安全起见DES植入后，双抗血板疗法(dualantiplatelettherapy)多推荐12个月，在这一期间延迟所有择期手术。

3　与心脏支架相关并发症的诱因及预防　　

对植入心脏支架拟行非心脏手术的患者，可因过早停用或持续应用抗血小板药物引发支架栓塞或术中、术后出血，增加手术患者风险。3.1　支架内栓塞的诱因及预防：引发支架内栓塞受多方面因素的影响[1-2]。包括：①球囊扩张后增加炎性反应表达，前栓塞因子沉积于内皮受损处;②植入支架时，可因球囊内吹张压过高、球囊过大加重血管内皮损伤和炎性反应，使内皮功能丧失长达3个月之久;③心脏支架植入后，覆盖支架内的纤维蛋白原诱发血小板活化;④部分患者术后发生炎性反应可活化凝血系统，甚至发生凝血病，使血小板聚集，诸如植入裸体支架、术后镇痛不全、交感神经兴奋、心率增快及促凝前体增加等均可引发架内栓塞，以致围术期发生急性冠状动脉综合征。据报道[7]：对术前采用双联抗血小板药(氯吡格雷、阿斯匹林) 治疗的手术患者，采用凝血弹性描记图(TEG-PM) 进行检测，发现应用抗血小板治疗后的患者血小板功能明显受抑;为减少支架栓塞和术中出血的风险，凡遇近期(小于6个月)安置支架、高危支架(加长支架、分义支架、直径较小支架等)易发架内栓塞的患者、术前应减少停用抗血小板药物时限。注意血小板功能和出凝血时间的检测或采用“搭桥” 用药。Savonitto及其同事报道[8]：对近期(平均4个月)安置心脏支架拟行非心脏手术的患者、术前5d停用氯吡格雷。24h后始用替罗非班[开始0.4μg/(kg·min)以后以0.1μg/(kg·min)] 术前4h停用，术后2h继续应用替罗非班，直至术后6h恢复应用氯吡格雷，结果30例患者无一例死亡，MI及支架内栓塞。3.2　术前应用抗血小板药物：对植入心脏支架拟行非心脏手术的患者，如果继续应用抗血小板药物，尤以氯吡格雷、阿斯匹林联合用药，可使术中失血增加30% ～50%，平均输血率增加30%，与失血直接相关的死亡率<3%。为此凡遇手术较小，时程较短，可以不必停用抗血小板药。如遇大手术，术中、术后出血敏感部位的手术(颅内、眼球手术)，应根据手术时间，结合血小板功能检测，权衡出凝血的利弊关系，适时停用或改用单一抗血小板药(如阿斯匹林)，并根据失血量适时输血，以期减少与失血相关的并发症[10-12]。

4　参考文献

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[收稿日期：2013-09-16　编校：李兵/郑英善]