过敏性紫癜早期肾脏损害与免疫学指标的关系

　　作者：赵冬梅， 魏惠琴 (乌鲁木齐儿童医院儿二科, 新疆乌鲁木齐830002)

　　【关键词】 过敏性紫癜,肾脏损害,免疫学指标

　　摘要：目的: 探讨过敏性紫癜(HSP)早期肾脏损害临床病理表现与免疫学指标的关系。方法: 对365例确诊为过敏性紫癜患儿的临床资料进行回顾性分析。按发病时间<7 d、8~14 d、15~30 d、31~60 d及>60 d进行临床分组(A、B、C、D、E组)，并进行尿微量蛋白、尿常规、24小时尿蛋白定量、12小时尿液addis计数、免疫学指标的检查。365例过敏性紫癜患儿发病前有明确感染诱因的82.47%，其中呼吸道感染占70.76%。结果: 尿检异常342例(93.69%)，其中A组155例(42.47%)，尿检异常133例(88.6%);B组，以尿微量蛋白异常、单纯蛋白尿、血尿为主，尿检异常94例(94.0%);C、D、E组尿检异常率均达100%，临床以蛋白尿+血尿为主，病程和肾脏损害程度之间存在一定相关性(P<0.005)。急性期免疫学指标IgA、IgG、IgM、IgE、C3均高于正常同龄儿童水平的2SD以上，以IgA、C3为主，并与病程的长短无关。结论: 过敏性紫癜早期即存在肾脏损害，病程以超过14 d者肾脏损害为重;血清IgA、C3在不同病程均较同龄儿有所升高，临床上可作为指导HSPN(紫癜性肾炎)治疗的疗效观察及减药、停药的依据。

　　关键词: 过敏性紫癜; 肾脏损害; 免疫学指标

　　The relation between early damage in kidneys of hypersensitive purpura (HSP)and the index of immunology

　　ZHAO Dongmei, WEI Huiqing

　　(Second Section of Paediatric, Urumqi Paediatric Hospital, Urumqi 830002, China)

　　Abstract: Objective: To discuss the relation between clinic appearance of early damage in kidneys of HSP and the index of immunology. Methods: Three hundred and sixtyfive HSP children were reviewd and analyzed. According to the pathogenic time 7 d, 14 d, 30 d, 60 d and over 60 d they were divided into five groups, and to test the urine minium albumen, urine routine, 24 h volune of urine albumin, 12 h urine addis count and index of immunology. Result: 82.47% of disease children had definite infectious before pathogenic period, 70.76% of them were respiratory tract infection; there were 342 cases abnormal in urine test (93.69%), 155 cases were abnormal (42.47%) in the course of disease <7 d, there were 133 cases abnormal in urine test (88.6%); the abnormal urine minium albumen and hematuria were primary in the course of disease <14 d; 100% of urine test were abnormal in the course of disease >14 d, albumen urine+ hematuria were primary in clinic,there were pertinence between the course of disease and kidneys damage to certain extent (P<0.005). The index of immunology in acute stage IgA, IgG, IgM, IgE, C3 were 2 sd higher than the normal coeval, and IgA, C3 were primary,and were irrelevant with the course of disease. Conclusion: HSP forepart damage existed in kidneys;the damage in kidneys is primary over 14d of the course of disease; the blood serum, IgA, C3 were higher than coeval to different extent, and there weren′t statistics meaning, but it was the reference of observing clinical effect and reducing or ceasing medicament.

　　Key words: HSP; kidneys damage; index of immunology

　　过敏性紫癜(HSP)是小儿时期最常见的血管炎综合征之一，也是继发性肾脏损害的主要原因，其病因和发病机制至今尚未完全清楚[1]。有关研究报道HSP发生肾脏损害与多种因素有关[2]。为探讨HSP发生肾脏损害的时间与临床病理关系及免疫学指标的变化，便于早期干预、治疗，并减轻、减少肾脏损害的发生，本研究对2003年12月～2005年11月在我院住院的365例确诊为HSP患儿的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1研究对象497例均符合1990年美国风湿病协会制定的HSP诊断标准[3]。经入选标准的筛选，365例病历进入研究范围。男性222例，女性143例，年龄3.2~14.7岁，平均年龄8.9岁;发病前有感染史301例，占82.47%,其中发病前1~3周有明确的呼吸道感染史者213例，占感染者的70.76%;17例有食物过敏史，占4.66%;47例病因不明,占12.88%。按病程分为5组：A 组：病程<7 d者150例;B组：病程8~14 d者100例;C组：病程15~30 d者60者;D组：病程31~60 d者41例;E组：病程>60 d者14例。临床分组：参考2000年11月全国儿科肾脏珠海会议拟订的临床分类标准进行分类，分为临床Ⅰ型组和Ⅱ型组。入选标准：(1)所有病历具有完整的实验室检查结果，即尿常规、24小时尿蛋白定量、12小时尿液addis计数、尿微量蛋白检查、免疫学指标。(2)排除乙肝病毒感染及其他继发性肾脏疾病。(3)所有资料均为第一次在我院住院的患儿，从双下肢出现皮疹到入院时间为介入点进行病程分类。

　　1.2实验室检查方法入院当日即留尿进行尿液12小时addis计数、尿微量蛋白定量、尿常规检查，并收集静脉血进行免疫学指标检测;尿微量蛋白采用放射免疫法(试剂盒由中国原子能科研所提供);免疫学指标：IgG、IgA、IgM、C3采用散射比浊法(采用英国伯明翰公司试剂盒)，IgE采用酶联法。

　　1.3统计学处理 计数资料采用χ2检验及趋势检验，部分资料采用精确概率检验，检验水准α=0.05。

　　2结果

　　2.1HSP尿检异常检出率365例HSP患儿中尿检异常者342例，占93.69%。其中A组尿检异常133例(88.6%),B组尿检异常94例(94%)。C组、D组、E组尿检异常检出率均为100%。

　　2.2HSP尿液异常情况不同病程肾脏损害程度有所不同，A组临床上尿液改变以尿微量蛋白增高、单纯血尿、尿蛋白定量每日≤500 mg者居多。B组临床上表现为蛋白尿和血尿者多，尿蛋白定量往往每日>500 mg。C组肾脏损害的情况比较平稳，变化不大，D组肾脏损害的程度又有所加重，差异有统计学意义。尿微量蛋白异常和单纯血尿的检出率与病程无相关性，见表1。

　　表1HSP不同病程尿检异常情况(略)

　　注：(1)与A组比较, **P<0.005; 与D组比较， △P<0.05。(2)尿蛋白定量≤500 mg/d组中，不包括尿微量蛋白。血尿以12小时尿液addis计数Rbc≥50万为准

　　2.3病程和肾脏损害程度的关系病程和肾脏损害程度有一定相关性。HSP反复发作、病程迁延者肾脏损害越重，临床表现以Ⅱ型以上者居多，即以蛋白尿和血尿为主，见表2。

　　表2不同病程临床表现为Ⅱ型以上的患病率(略)

　　2.4急性期免疫学指标检测结果342例尿检异常的患儿中，327例(95.61%)IgG、IgA、IgM、IgE及C3水平均不同程度的高出正常同龄儿水平的2SD以上[1]，以IgA和C3升高尤为明显,其变化与病程的长短关系不大，保持在一个相对稳定水平。IgM、IgE水平在2周后开始下降，但E组IgM水平又开始上升，IgE水平下降差异均有统计学意义(P<0.05)。而IgG随着病程的延长、肾脏的损害程度的加重而渐渐下降，但差异无统计学意义(P>0.05)。本组有5例因大量蛋白尿而血清IgG水平下降，表现为肾病型(表3)。

　　表3过敏性紫癜急性期免疫指标检测结果(略)

　　3讨论

　　肾脏是过敏性紫癜损害的重要脏器之一，杨晓等[4]报道，其肾脏损害的发生率为20%~80%。虽然肾脏损害预后良好，但仍有部分肾脏损害进行性发展为严重肾脏疾病，甚至肾功能衰竭。本研究结果显示，365例HSP患儿其尿检异常率高达93.69%，A组临床上肾脏损害以Ⅰ型者为主，即以尿微量蛋白改变、单纯血尿、蛋白尿(定量≤500 mg/d)为多，占71.43%。C、D组临床表现轻重不一，但无明显差异。E组临床表现为中等量、大量蛋白尿和血尿者，以Ⅱ型以上者为居多，此结果与王文荣等[5]的报道较一致。所以，在HSP的早期应积极完善有关肾脏损害的相关检查，对尿常规检查正常者进行尿微量蛋白、24小时蛋白定量、addis计数的检测，尿微量蛋白可很好地反映早期肾小球、肾小管损害的情况，是一个比较灵敏的指标[6~8]。而尿液检查最初的改变与肾脏的长期预后关系密切[9]。本研究表明：尿微量蛋白结合24小时尿蛋白定量、addis计数的检查，可以为临床提供早期保护肾脏、干预治疗的依据。本组365例中，前驱有感染史占82.47%，呼吸道感染占70.76%，居首位。病毒或细菌感染和动物性食物过敏是HSP最主要诱因[10]。因此,造成病情反复、迁延的原因可能与感染控制不利有关。周清等[11]对40例过敏性紫癜进行了2~16年的长期随访,发现紫癜性肾炎复发和预后与反复感染有关。所以,在疾病初期积极控制感染、防止病情反复、减轻肾脏损害尤为重要。同时，过敏性紫癜存在细胞免疫和体液免疫功能紊乱[11~12]，也是病情反复、迁延的重要原因。本研究显示急性期患儿IgA、IgG、IgM 、IgE、C3均有不同程度的升高进一步说明了这一点。在病程<14 d的病例中，血清IgM、IgE水平有所升高，可能与存在各种感染、过敏有关，此阶段机体的免疫功能失调未达到高峰，肾脏损害轻。病程超过14 d的病例中，IgM、IgE水平开始下降，与感染得以控制、去除过敏原有关，但此时急性感染使机体免疫功能紊乱达到高峰，是导致肾脏损害的主要因素。在超过1个月病程的病例中，IgM、IgE水平又有所升高，可能存在有再次呼吸道的感染、接触过敏原因素，导致肾脏损害的进一部加重;IgE水平在>2个月病程的病例中下降可能与样本量少有关。本组血清IgA、C3水平在不同的病程中一直持续保持在一较高水平，变化不大。因此认为，IgA、C3可作为监测HSP免疫功能紊乱程度的重要指标，也可作为指导HSPN(紫癜性肾炎)治疗的疗效观察、减药、停药的依据。

　　参考文献：

　　[1]胡亚美，江载芳，诸福堂.实用儿科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2002，577.

　　[2]仇佳晶，宋红梅，魏珉.儿童系统性血管炎[J].国外医学儿科学分册，2005，32(3)：129132.

　　[3]Mills JA. The American college of rheumatology 1990 critera for the classification of HenochSchonleion purpura[J]. Arthritis Rheum,1990,33:11141121.

　　[4]杨晓，李秋. 过敏性紫癜肾炎的临床与病理分析[J].实用儿科临床杂志,2004,19(9):739740.

　　[5]王文荣,黎磊石，俞雨生,等.过敏性紫癜肾脏损害发生时间与临床病理的联系[J].肾脏病与透析,2004，13(5)：426430.

　　[6]王强, 刘献华. 尿微量蛋白对过敏性紫癜患儿肾脏损害的早期诊断价值[J].实用儿科杂志, 2002,18(9):693694.

　　[7]Sileikiene R, Tamakauskiene E, Baksiene D. HenochSchonlein purpuraone of the most Common typs of systemic vasculitis in childhood[J]. Medicine,2003,39(5):476479.

　　[8]董德平，严冲.尿微量蛋白联合尿酶测定对糖尿病肾损害的临床意义[J].临床检验杂志，2001,19(3)：18.

　　[9]Goldstein AR, White RH, Akuse R, et al. Longterm followup of Childhood henochschonlein nephritis[J]. Lancet,1992,39(8788):280282.

　　[10]Ronkainen J, Nuutinen M, Koskimies. The about Kindney 24 years after childhood henochschonlein purpura: a retrospective cohort study[J]. Lancet, 2002,360(9334):666670.

　　[11]杨锡强. 儿童免疫学[M].北京：人民卫生出版社，2001.6368.

　　[12]李秋,杨锡强. 过敏性紫癜T淋巴细胞功能状态的研究[J].中华儿科杂志,2001, 39(3)：157159.