全球急性冠状动脉事件注册评分与非ST段抬高急性冠脉综合征发生的关系

急性冠脉综合征(ACS)发作急、风险大,是临床急诊科的抢救重点病种,其中我国尤以非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTE-ACs)为多,包括非ST段抬高急性心肌梗死(NSTE AMD和不稳定性心绞痛(UA),故对这些患者的风险评估显得尤为重要。近年来国内外研究认为,全球急性冠状动脉事件注册评分(GRACE)作为反映“真实世界”的实践总结,能准确预测ACS患者的远期病死率[1]。而C反应蛋白(CRP)、同型半胱氨酸(HCy)和利钠肽原(NTP proBNP)均为NSTE-ACS患者病理改变过程中的血清学产物,反映了ΛCS患者的病理进程。本研究探讨NSTE-ACS患者GRACE评分和血清高敏C反应蛋白(hs-CRP)、Hcy及NT-proBNP的关系,以期为NSTE-ACS患者早期的风险评估及随后的临床治疗提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取在胸痛24h内人南通大学第三附属医院心内科住院,临床诊断为NSTE-ACS的患者82例,包括NSTE-AMI患者44例,其中男28例,女16例,平均(63.34士8.58)岁,NSTE-AMI组;UA患者38例,其中男23例,女1例,平均(64.91±7.86)岁,UA组。人选标准:胸痛并伴有心电图表现为ST段压低或T波倒置,或血清学心肌损伤标志物肌钙蛋白I或肌酸激酶一同工酶(CK-MB)升高,或既往有明确的冠心病史(既往有心肌梗死,冠状动脉造影其主要血管有一支狭窄大于50%或曾行经皮冠状动脉介人干预或冠状动脉旁路移植术)而诊断NSTE-ACs患者,排除持续性ST段抬高的AMI以及其他原因所致的胸痛或有感染性疾病患者。对照组为本院体检中心体检健康体检者40例(经病史询问、体检、体表心电图及其他实验室检查未发现器质性疾病,无创伤史等),男23例,女17例,平均(61.35±9.67)岁。

1.2 方法

1.2.1 GRACE评分 GRACE危险评分内容包括年龄、心率、收缩压、肌酐、killip分级、是否有已知心脏事件、心肌损伤标志物及心电图ST段变化,具体评分内容见表1,所有患者均在2准h内完善GRACE评分。

1.2.2 hs-CRP、Hcy和NT-proBNP的血清学检测 所有研究对象均在就诊时抽取静脉血5mL,及时分离血清标本,-70℃保存,批量检测。Hs-CRP测定采用放射免疫分析法(RIA),试剂盒为北方生物技术研究所生产,在SN-695B型γ记数仪上测定;Hcy测定采用双抗体夹心酶联免疫法,试剂盒为挪威Axis公司产品;NT proBNP检测应用ELIsA方法,试剂盒为奥地利Biomedica公司生产,均在Bio-Rad Model550酶联仪上测定。具体操作按照试剂盒及仪器使用说明书进行。

1.3 统计学处理 检测数据呈现偏态分布,用中位数及四分位数间距表示。应用SPSS10.0统计软件,对同一指标多组间的比较采用多个独立样本的秩和检验,对同一指标两组间的比较采用两独立样本的秩和检验,相关性分析应用Spealman等级相关系数作线性相关分析,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NsTE-AMI组、UA组和对照组4项指标比较NSTE-AMI组、UA组4项指标与对照组比较均出现显著性升高,而NST⒌AMI组和UA组组间各指标比较,差异无统计学意义(P>0,05),见表2。

2.2 相关性分析 NSTE-ACS患者GRACE评分与hs-CRP呈显著正相关(r=0.569,P<0.01);与Hcy呈显著正相关(r=0.445,P<0.01);与NT-proBNP亦呈显著正相关(r=0.685,P<0.01),见图1~3。

3  讨论

GRACE危险评分是目前世界上第一个对ACS进行的多国家、前瞻性的观察研究,研究中包含了ACS疾病谱的各种患者,与严格人选的临床试验不同的是GRACE评分是依据从真实的临床病例中总结的危险因素进行的评分,故GRACE研究的危险评分也更合乎实情,同时GRACE危险评分中还给出了各种危险因素的风险比(OR):年龄每增加10岁,OR增加1.7;心率每增加3O次,○R增加1.3;收缩压每降低20mm Hg,0R增加1.4;肌酐自88.4umol/L起,每增加1 mg/dL,0R增加1.2;Killip分级每增加一个级别,OR增加2.O;有已知心脏事件OR增加4.3;心肌酶标志物显著异常,OR增加1.6;心电图ST段显著异常,OR增加2.4[1]。近年来的研究显示,GRACE评分具有很好预测1年心脏性死亡和非致死性心肌梗死的能力,能更准确地选择出高危患者[2-4]。

NsTE-ACs为冠状动脉粥样硬化的严重并发症,是以冠状动脉内皮下不稳定斑块破裂、表面微糜烂或出血、急性血栓形成、冠状动脉不同程度急性狭窄及血流下降为基本特征的急性冠状动脉事件。有研究表明,在NSTE-ACs的发病机制中,炎症是促进冠脉斑块不稳定乃至破裂的主要原因[5],发现动脉AS的血管内皮炎症病灶内有大量hs- CRP沉积[6],血清CRP水平与薄纤维帽数量相关,高水平的Hs-CRP与动脉As斑块破裂相关,并提示ACS患者斑块内存在着更活跃的炎症反应[7-9];Hcy是通过作用于血小板、凝血因子和血管内皮细胞,促进脂质沉积、炎症发展、影响血管舒缩和斑块形成系列的病理过程[10-11];病理改变后期的心肌缺血造成局部心肌收缩受抑或AMI造成心肌组织张力增高,都造成BNP的上调,在缺血24h内,BNP和NT-proBNP水平常急剧而持续升高,升高水平反映了心肌受损的范围和程度[12],具有近期心血管事件预测作用[l3],对于AM1患者,在一定程度上反映了AMI后的心功能不全和左心室重构[11]。本研究发现,NSTE-ACS患者的hs-CRP、Hcy和水平均显著高于对照组,而内部NsTE AMI和UA患者问则无显著性差异,说明以上病理过程的存在发展以及NST⒈ΛMI与UA病理生理改变的相近性。相关性分析显示,NSTE ACS患者GRACE评分与血清`CRP、Hcy以及NT pr。BNP水平之间均呈显著正相关(r=0.569、0.445、0685,均P(O01),说明GRACE评分能够反映出NSTLACS患者的病理改变和发展,拓展了GRACE评分的应用范围。

综上所述,对NsTE-ACs患者进行GRACE评分,必要时进行血清hs-CRP、Hcy以及NT-proBNP水平监测,可很好地进行风险评估和病情分析,为治疗策略的选择提供重要参考。

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