湿性疗法配合龙血竭药物在老年性压疮中的应用及临床病理分析

　　作者：张桂珍,李海,张雪芳,华亚芳,陈芳　　作者单位：昆山市第一人民医院，江苏 昆山 215300

　　【摘要】目的探讨应用湿性疗法配合龙血竭药物在老年性压疮中的临床应用。方法：将60例老年性压疮患者分为湿性疗法配合龙血竭治疗组和单纯湿性疗法对照组,并对两组患者的创面换药次数、平均治愈时间、治愈率、平均治疗费用进行比较。结果：与单纯湿性疗法相比,湿性疗法配合龙血竭药物可使压疮的平均愈合时间缩短,治疗费用降低。结论：在有效处理伤口的基础上,湿性疗法配合龙血竭药物更有助于伤口愈合,缩短治愈时间，降低治疗费用，方法简便易行, 解决了护理工作中的一大难题，值得临床推广应用。

　　【关键词】 湿性疗法;龙血竭;老年人;压疮;临床应用

　　压疮是由于局部组织长期受压,发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死,又称压力性溃疡,它是长期卧床患者中一种常见的并发症。特别是对患有慢性疾病的老年患者,由于年老体弱,身体抵抗力差,常因压疮继发感染而危及生命。我科从2005年以来,应用湿性疗法配合龙血竭胶囊治疗老年性压疮患者30例(共98处压疮),并与30例对照组对照,疗效满意,现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例与分组

　　60例均为神经内科2005年6月至2007年6月收治的带入压疮患者,年龄60岁～85岁,平均年龄73岁;其中男42例,女18例。

　　病种分布情况:单纯脑血管病30例(占50%)，合并糖尿病26例(占43%)，合并恶性肿瘤4例(占6.7%)。压疮程度:Ⅱ期40例(占67%)，Ⅲ期16例(占27%)，Ⅳ期4例(占6%)。

　　随机分为两组:观察组30例共49处压疮,男21例,女9例,年龄60岁～85岁;部位:骶尾部30处,髂嵴16处,踝跟3处;分期:Ⅰ期5 处, Ⅱ期34 处，Ⅲ期8处，Ⅳ期2处;面积:2 cm以下10处,2 cm～3 cm 23处,4 cm～5 cm 11 处,6 cm以上5处。对照组为30例共49处,其中，男19例,女11例,年龄61岁～84岁;部位:骶尾部31处,髂嵴15处,踝跟3处;分期:Ⅰ期5处,Ⅱ期34处，Ⅲ期8处，Ⅳ期2处;面积:2 cm以下11处,2 cm～3 cm 22处,4 cm～5 cm 11处,6 cm以上5处。两组在年龄、性别、意识、活动、大小便失禁情况、全身营养状况、压疮分期及面积大小进行比较,差异无显著性,具有可比性。

　　1.2 治疗方法

　　对患者的压疮及全身情况进行评估，随机分为对照组或治疗组。诊断压疮的分期程度并做好记录，制定切实可行的护理措施。对I期压疮者，首先去除作用于皮肤上的压力和剪切力;定时翻身，使用各种减压垫，清洁皮肤，保护创面(应用3M透明敷贴)。对Ⅱ期及以上压疮患者以湿性疗法联合龙血竭药物为治疗组。对照组应用康惠尔敷料进行换药，具体如下。

　　对Ⅱ期压疮者： 初次处理可采用“十字法”先采集伤口分泌液作创面培养，在用20 ml注射器抽取3%双氧水涡流式冲洗创面3次~4次后，用生理盐水将双氧水冲洗干净并至伤口洁净，创口外周用氨尔碘消毒，待干后创口应用龙血竭粉与生理盐水调和后敷与创面，外盖选用适当规格的3M敷贴,由破损中心向周围贴好，保证敷贴内不要有空气，注意3M敷贴一定要大于破损周边3 cm以上，防止破损处与外界相通,减少感染机会。消毒范围应超过3M贴范围。指导患者及家属不要抓、拉敷贴，避免污水流入，每日观察有无感染征象，早期每日更换一次，后期隔日更换。再次处理时，如伤口红润，无明显分泌物，则只用生理盐水涡流式冲洗创面。创口外周用氨尔碘消毒，待干后创口应用龙血竭粉与生理盐水调和后敷与创面，外盖选用适当规格的3M敷贴。对照组的方法为：用3%双氧水涡流式冲洗创面3次~4次后，再用生理盐水将双氧水冲洗干净并至伤口洁净，创口外周用氨尔碘消毒后应用康惠尔清创胶加渗液吸收贴，待创口红润无坏死组织后在应用溃疡糊加溃疡贴每日或隔日换药。

　　对Ⅱ期及以上压疮患者，先作创面培养，以后动态监测。清洗伤口如是黄色伤口，先用双氧水和生理盐水涡流式冲洗，彻底清洗干净，因龙血竭有消炎去腐生肌作用，因此使用后黄色伤口很快转为红色伤口。如果是黑色创口，应用双氧水和生理盐水涡流式冲洗后将龙血竭药粉平扑与凡士林纱布上，在快速敷与压创处，外层在贴3M敷贴。因疮口在龙血竭、凡士林3M敷贴作用下自溶坏死组织。每日换药前配合器械将坏死组织清除。对照组的处理方法为 ：应用清创胶后联合器械同时彻底清除坏死组织，用3%双氧水涡流式冲洗创面3次~4次后，再用生理盐水将双氧水冲洗干净并至伤口洁净，创口外周用氨尔碘消毒后应用康惠尔清创胶加渗液吸收贴，待创口红润无坏死组织后应用溃疡糊加溃疡贴每日或隔日换药。

　　1.3 疗效评定标准

　　痊愈:创面完全愈合,上皮覆盖;好转:创面干净,渗出液减少,肉芽生长良好,创面日渐缩小;无效:创面无肉芽组织生长,亦无缩小疮面结痂并脱落,局部组织完全修复。愈合时间,从开始用药到完全愈合的天数。

　　1.4 病理组织学检查

　　所有压疮表面的溃烂组织均刮除，大体检查为碎组织一堆，大小范围0.3 cm×0.2 cm~2 cm×2 cm。全部标本均经10%甲醛液固定。常规脱水、透明、石蜡包埋。切片厚4 μm。HE染色，显微镜下观察。光镜见纤维组织及毛细血管增生，大量中性粒细胞、淋巴细胞浸润，伴炎性坏死，局部组织疏松水肿。未见干酪样坏死，郎罕氏巨细胞形成的结核性病变。亦未见肿瘤性改变，均符合压疮所致的病理学改变。

　　1.5 统计方法

　　对两组患者的换药次数、平均治愈时间、治愈率、平均治疗费用进行χ2检验，使用Stata 4.0统计软件，P<0.05为差异有显著性。

　　2 结果

　　治疗组患者经1次~2次治疗,清创遗留的坏死组织便可自行溶解脱落,新生健康肉芽生长迅速,每次换药都可见肉芽组织明显向中心部生长,肉芽鲜红,有光泽,上皮覆盖迅速,皮缘向中心部生长,换药时无新生肉芽与上皮粘连性损伤。根据愈合伤口平均换药次数及平均治愈时间计算平均治疗费用。治疗后结果评价，治疗组和对照组临床结果比较

　　治疗后结果评价：换药次数：治疗组63次，对照组68次，差异无显著性(P>0.05)。平均治愈时间: 治疗组4.5 d，对照组8 d，差异有显著性(P<0.05)。治愈率: 治疗组95%，对照组90%，差异无显著性(P>0.05)。平均治疗费用:治疗组125元，对照组365元，差异有显著性(P<0.05)。结果显示，治疗组患者的平均治愈时间及平均治疗费用明显优于对照组。

　　3 讨论

　　压疮是由于局部组织长期受压迫致血液循环障碍而造成的软组织坏死和皮肤溃烂,常见于昏迷、长期卧床、营养障碍、年老体弱的患者,是临床治疗上与护理工作中比较棘手的难题,因而防治压疮是护理工作中一项重要的任务。

　　压疮的病理实质是受累部位皮肤软组织的缺血缺氧坏死。一般认为,超过毛细血管平均压32 mmHg的持续压力,即能引起内皮细胞损伤及血小板聚集,形成微血栓而影响组织血供。Kosiak[1]依据对狗及大白鼠的研究发现,提出在压力作用下,各层组织均发生相应的退行性病变,包括水肿、肌横纹溶解消失、透明性变及吞噬细胞。Dinsdale[2]描述了摩擦对猪的皮肤损害。摩擦首先去除角化层,继而将表皮的浅层细胞从基底细胞中分离。在压力与摩擦力作用下,逐渐发生充血、水肿、变性、出血、炎性细胞聚集及真皮坏死。摩擦力的大小可被皮肤的潮湿程度所改变。与干燥皮肤相比,少量出汗能增加摩擦力,而大量出汗则降低摩擦力。Dinsdale[2]认为,70 mmHg(9.33 kPa)压力超过2 h,即能引起不可逆的组织损害。本组30例的病理学改变在排除了结核与肿瘤的可能性后，符合一般压疮的病变规律。

　　研究显示,湿润环境更有利于创面上皮细胞形成,使创面不经过一般的结痂过程而自然愈合,而且愈合速度要比干性环境快1倍[3],由此产生了全新的湿性愈合理论,并随之出现了新型密封式敷料。创面湿润愈合疗法是在新型密封式敷料支持下实现的。这种敷料是将渗液全部或部分保持在敷料中,在敷料与创面之间造成一个湿润的环境,仿佛是一个完整的创面水疱的条件。同时,敷料能控制水蒸气的蒸发,能使空气和水蒸气透过,但液体和细菌不能透过,从而可快速创造出利于伤口愈合的湿润环境[4]。由于湿性换药时,敷料与创面间的渗出液含有多种生长因子并可激活多种酶,故可有效地发挥自溶性清创作用,有利于坏死组织与纤维蛋白溶解。敷料与创面间呈低氧或相对缺氧的微酸环境能促进成纤维细胞的生长,刺激血管增生,从而更利于创面修复。密闭环境有效隔绝了外界细菌的侵入,可减少伤口感染的发生[5]。

　　有研究表明,应用密闭式敷料的感染率为2.6%,而应用传统敷料的感染率为7.1%。水胶体敷料还能在伤口表面创造出微酸性环境,抑制细菌生长[6],有利于增强白细胞功能。因此,在预防和控制多重耐药葡萄球菌感染方面具有良好的作用。使用水胶体敷料时,敷料与伤口渗液接触后形成凝胶,故打开敷料时伤口有凝胶样物质,类似化脓物质,并伴有特殊气味,有时外观可见敷料颜色改变及膨胀现象。这是敷料本身物质与渗出液中的蛋白质分解共同形成的物质及气味,不必顾忌。湿性治疗更换敷料时可整块揭除,不会损伤肉芽组织和新生上皮组织,患者也无常规更换敷料时的疼痛感,而且敷料弹性好,可顺应患者身体的活动,使用方便,适用于身体各部位。此类敷料均具有防水性,粘贴牢固,患者可以带着敷料洗澡。

　　在用湿性疗法的同时，配合使用的龙血竭药物，是以热带雨林中珍贵的龙血树为原料, 采用现代先进工艺提炼精制而成的纯中药制剂,内容物为红棕色至黑棕色粉沫。其成分是一种树脂酯及血竭树脂鞣醇的混合物[7]，我国药学鼻祖李时珍在《本草纲目》中誉之为“活血圣药”。现代医学研究证实，该药具有抗炎、止痛作用，能明显抑制肿胀，抑制毛细血管的通透性，减少渗出;有止血作用，能明显缩短凝血时间、缩短血浆复钙时间、缩短优球蛋白的溶解时间;具有抗炎镇痛以及改善机体免疫功能的作用;所含酚类、植物防卫素具抗真菌、防腐、祛腐生肌的作用，能有效控制创面感染，促进创面愈合;同时还具有双向调节作用，既能使处于高凝状态的血液重新流通，又能使处于低凝状态下的血液破溃处凝固而使出血停止而定痛止血。龙血竭的生肌收敛作用在皮肤软组织损伤中尤为显著，应用龙血竭后，患处肿胀消退迅速，未完全受损的组织快速恢复正常，受损局部血液循环迅速建立，促使创面组织软化，表面组织重建活力，促进愈合。用酒精调合使药物更容易附着于创面上，且酒精具有消毒、使创面干燥的作用。经临床试验，用酒精调合比单用任何一种效果尤佳。

　　研究结果显示，治疗组患者的压疮溃疡面水肿减退快,肉芽组织新鲜、红润、生长迅速,这提示龙血竭胶囊有较强的抗菌、抗炎作用,外敷能有效保护压疮创面,防止污染,可促进分泌物吸收和创面结痂愈合。再次换药时,疮面只用双氧水及生理盐水边冲洗边用无菌棉球轻轻擦洗即可,较易清洗,减少了反复擦洗对疮面的刺激,也有利于疮面的愈合。本方法在使用过程中,未发现过敏、中毒等不良反应。对照组患者采用康惠尔敷料湿性换药,经观察发现,治疗效果也很有效，但是费用偏高，对于经济困难的患者,应用湿性疗法配合龙血竭药物则显示经济实惠。

　　本研究的60例患者在住院期间,护士根据患者的精神状态、活动能力、营养状况、大小便等情况,评估患者发生压疮的潜在性危险因素,制定相应的护理计划,采取及时、有效的各项护理措施,合理使用抗生素,配合龙血竭药物外敷治疗,使患者的压疮得到了有效的治疗,减轻了患者的痛苦,减少了发生继发感染的可能性。研究结果显示，以湿性疗法配合龙血竭药物治疗治疗老年性压疮，可有效预防和控制感染,促进肉芽组织生长,达到清创、去腐和生肌的目的,对各期压疮均有治疗作用,缩短了疗程，最大限度地减轻了患者的痛苦，提高了患者的生命质量,值得临床推广应用。

　　【参考文献】

　　[1]Kosiak, Ludwig S, Armann B,et al. Endothelin(A) receptor blockade reduces ischemia / reperfusion injury in pig pancreas transplantation[J]. Annals of Surgery,2003,238(2):264.

　　[2]Dinsdsle c, Horsey I, clinical evaluation of electronic pressurerelieving mattress[J]. Nurs,1999,9(4):133.

　　[3]Winter GD. Formation of the scad and the rate of epithlialisation of superficial wounds in the dometic pig[J]. J Wound Care,1995,4(8):366367.

　　[4]蒋小平,庞小兰.伤口的评估及护理[J].国外医学:护理学分册,2002,21(3):109111.

　　[5]李亚洁,蔡文智,王秀岚.密闭性敷料的研究和展望[J].国外医学，护理学分册,2002,21(3):105108.

　　[6]冯金.多爱肤敷料治疗褥疮的临床观察[J].右江医学,2003,31:38.

　　[7]苏嫱.龙血竭胶囊外敷治疗压疮26例疗效观察[J].广东医学院学报，2006，24(3)：192.