梅毒治疗的难点、对策与体会―――584例临床诊疗总结
发表时间：2011-11-17 浏览次数：670次
作者：廖列辉,聂卫民,池凤好 作者单位:510120广州广东省中医院皮肤科 412002湖南省株洲331医院皮肤科
【关键词】 梅毒
近20多年来，随着我国的国际交往增多、旅游业发展、商业活动增加，性病又在我国发生、流行、蔓延，尤其梅毒，近几年在我国有大幅增加的趋势。梅毒是一种对人体危害性很大的慢性性病，其病程很长，早期诊断和有效治疗可改善患者的预后。如果未能及时发现治疗，延至晚期，则预后不良。现就近年来我科对584例梅毒患者的治疗做一总结，报告如下。
1 梅毒防治的难点
1.1 预防梅毒的发生 梅毒的防治，亦是性病的防治，不仅是一个单纯医学卫生问题，而且是一个社会、政治、经济问题。要预防梅毒的发生，需要在各级政府统一领导下，立法管理。(1)严厉打击并取缔卖淫、嫖娼及吸毒场所，消除性病的传染源。(2)做好传染源的检测工作，包括高危人群血液检测，以及婚检、产检、输血的血液检测，最大限度地及时检出隐性梅毒感染患者，降低传染机会。(3)加强健康教育，普及性知识和性病防治知识，鼓励性病患者及时到医院诊治;正确引导人们性行为走向，以及性行为必须遵守法纪和社会道德准则。
1.2 及早诊断，减少误诊 早期诊断及有效治疗对梅毒的预后有重要的意义，梅毒临床表现极为复杂，容易与多种疾病相混淆，而影响治疗时机。据文献报道，仅二期梅毒就涉及到40种皮肤病、22种口腔黏膜病、16种骨病和7种眼病 [1] 。早期梅毒一期、二期误诊率达29.97%～66.67%，晚期及胎传梅毒误诊率3.36% [2，3] 。其误诊的原因:(1)对本病认识不足:20世纪60年代我国就宣布性病基本消灭，多数医学院校也不讲授此病，多数医务人员对本病印象淡薄。改革开放以来，本病有迅速蔓延趋势，但临床上仍认识不足，重视不够，这是误诊主要原因。(2)临床表现复杂:梅毒起病隐袭，发展缓慢，累及全身各器官系统，引起极复杂的临床表现。同时本病客观体征多而重，主观症状少而轻，不易引起医生和患者注意，也是造成本病误诊原因之一。(3)传播方式隐蔽:95%以上成人梅毒由不洁性交感染，这涉及患者个人隐私、婚育、家庭及社会声誉等问题，故多数患者不愿主动提供传染史，加之生殖器等部位又常被漏检，也是造成误诊原因之一。(4)未进行特异检验项目:梅毒的确诊有赖于病原学及血清学检查，包括梅毒螺旋体暗视野显微镜检、血清学检查、脑脊液查螺旋体等。这也是造成误诊的原因之一 [4] 。要减少临床误诊，就要加强对梅毒的认识，尤其对无痒痛的皮损，一定要详细了解病史及性生活史，并应进行有关梅毒方面的实验室检查。做好社会的性病防治宣传教育，使病者一发现皮疹，及时到医院诊治，并使高危人群有定期性病检查的意识，及早发现、及早治疗。
1.3 追踪复查 梅毒治疗后追踪是十分重要的工作，但不易被病者所接受，故亦是梅毒防治的难点之一。梅毒尽管经过正确的驱梅治疗，仍有治疗失败个案，一期梅毒治疗后1年内和二期梅毒治后2年内，非螺旋体血清试验应转为阴性，不转阴的发生率为2%～10% [5] 。通常认为原因有:(1)要考虑再感染;(2)要考虑发生神经梅毒;(3)要考虑合并HIV感染，这些要通过追踪随访而发现。为得到患者的配合，这需要临床医生的重视和高度的责任心，做好对患者的宣传和解释工作，争取患者合作，并建立好完整的病历资料，使治疗失败者得到及时治疗，预防晚期梅毒发生。
2 对策与体会
2.1 梅毒的诊断 对于梅毒的诊断，要根据临床表现、病史及检验综合分析，不要过于相信一次的检验结果，尤其是皮损可疑、而血清阴性时，不要轻易放弃对梅毒的怀疑。如有疑问，应反复检验。在临床上，有碰到过外院查RPR1∶32的妊娠妇女，到我科要求做驱梅治疗及引产，复查2次RPR及TPHA均阴性，从而避免了引产，随后追踪，亦证实患者没有梅毒。有表现为类似“玫瑰糠疹”，有化工原料接触史，而坚决否认不洁性史，查RPR阴性，用青霉素治疗后皮疹消退，复查RPR及TPHA呈阳性者;有皮疹2年曾用青霉素、菌必治治疗(剂量不详)，皮疹未消退，查RPR(-)，TPHA阳性，规范驱梅治疗后，皮疹消退，再次查RPR时却呈阳性者。这些可能包括送检过程、检验上误差、检测方法或疾病本身等因素。提示我们，对于梅毒检验报告与临床表现不相符时，要注意排除工作上的失误因素，不能过于相信一次的检验报告，尤其涉及治疗决策时，更要慎重考虑，再三追查。
2.2 及时治疗，力争达到临床和血清学都治愈的目的 有人认为，一定要有实验室检查证实才进行驱梅治疗。殊不知，这可导致血清中未出现阳性的硬下疳期错过最理想的治疗机会。有遇到出现典型硬下疳，亦疑早期梅毒，但因查血为阴性反应而不给予驱梅治疗，仅按一般炎症处理，而未改善。到笔者处时检查血清阳性反应，并驱梅治疗，尽管临床治愈，RPR亦阴转，但TPHA永远阳性。体会到，在临床上，有表现明显硬下疳特征的皮损，即使未能得到血清学及暗视野螺旋体检测(可因技术问题未检出)的支持，亦应尽早按方案做驱梅治疗，观察治疗后的反应(赫氏反应的出现有助诊断)，并按梅毒作治后血清学追踪随访。尽管我们未能得到足够的临床资料，但却给患者最理想的疗效。守株待兔地等到血清学阳性反应才治疗，可谓是下策。
2.3 发挥中医特长，中西医结合治疗 青霉素为治疗梅毒最好的药物，是无可争辩的。但梅毒患者往往伴随一些症状，如口苦、尿黄、烦热，尤其当知所患梅毒时，更易出现情绪方面的症状，如疑虑、焦虑、愤怒等。配合中药治疗，一可改善患者的一些症状，二可调节患者的情志，使之更为配合治疗及治后的随访工作。临床上中药常首选土茯苓、金银花、生地黄、牡丹皮、白鲜皮，以清热解毒祛湿;对于患者出现情志上的表现时，可加疏肝清热、理气安神类药物，如川楝子、郁金、白芍、牡丹皮、生地黄、合欢皮;皮疹色鲜红，大便秘结，心烦时，可用大黄后下，以泻腑清热消斑。在梅毒治疗期间，应用中药土茯苓、金银花、苍耳子、生地黄、白鲜皮等，煎水内服，对加快皮疹消退、加速RPR转阴有协同作用。中医药对早期梅毒的治疗主要是改善症状和辅助血清阴转的作用。在如何协同西药加速血清阴转及减少血清固定是一个研究课题。晚期梅毒，中医治疗有举足轻重的作用。中医可根据辨证论治，扶正祛邪，促进健康恢复。
2.4 心理治疗 善待患者，消除患者自卑及恐惧心理，并帮助他们认识梅毒的危害性，使他们更为接受及配合治疗:包括携其性伴接受检查治疗，以及定期复诊。
参考文献
1 沈志祥，郭冠升.1133例梅毒临床分析.中国麻风皮肤病杂志，2003，19(3)∶284-285.
2 许卫平，别艾桂.早期梅毒误诊13例临床分析.中国皮肤性病学杂志，2002，16(1)∶59.
3 刘峰林.308例梅毒患者回顾性分析.岭南皮肤性病学杂志，2003，10(1)∶46-48.
4 罗春香，魏志宏.387例梅毒误诊分析.临床误诊误治，1998，11(2)∶111-112.
5 董世珍，樊明.早期梅毒450例临床分析.临床皮肤性科杂志，2002，31(11)∶685.
