18例皮肤结节红斑患者的临床与病理分析

　　作者：盛君,徐亮,陆进明,陈兰芳　　作者单位：241000 芜湖 皖南医学院弋矶山医院风湿免疫科

　　【摘要】 目的 探讨皮肤结节红斑患者的病因、临床特点、病理及治疗。方法 回顾性分析2006～2008年间我科收住以皮肤结节红斑损害为特征的18例患者的临床及病理资料并进行随访。结果 男2例，女16例，病程4天～6年;结节性血管炎3例;特发性结节性脂膜炎3例;结节性红斑12例，其中原发5例，继发7例(5例感染，其中结核感染3例、乙肝1例、链球菌感染1例，2例自身免疫性疾病，分别为白塞病、混合性结缔组织病)。组织病理学检查显示以单纯间隔性脂膜炎为主，部分呈小叶性和混合性脂膜炎，并伴有血管炎表现。随访中4例患者复发。结论 结节红斑可以是多种疾病的临床表现，应常规检查有无链球菌、乙肝病毒及结核菌感染，重视免疫和病理学检查。积极治疗原发病，依据病情及时加用甲氨喋呤或糖皮质激素。

　　【关键词】 结节红斑，血管炎，脂膜炎

　　The analysis on chinical and pathological features of 18 patients with skin-nodular-erythema　　Sheng Jun, Xu Liang, Lu Jinming, et al　　Department of Rheumatology, Yijishan Hospital, Wuhu 243000

　　[Abstract] Objective To investigate the etiology, clinical features, pathology and treatment of patients with skin-nodular-erythema.Methods 18 patients whose skin damage was characterized by nodular erythema, those were at Yijishan Hospital of Wannan medical colleage from 2006 to 2008 were retrospective analysed and followed-up studied.Results There were 2 men and 16 women, ranging in course from 4 days to 6 years. 3 patients were diagnosed as nodular vasculitis, 3 were idiopathic nodular panniculitis, 12 were erythema nodosum, in which five cases were primary, 7 were secondary [5 cases of infection, of which 3 cases of TB infection, 1 of hepatitis B virus, 1 of streptococcus, 2 cases of autoimmune disease (Behcet's disease and mixed connective tissue disease)]. The histopathological examination showed that most cases were simple intervalic panniculitis mainly, part of them were lobular and mixed panniculitis with the performance of vasculitis. All patients were followed, and 4 of them recurred.Conclusion Nodular-erythema could be associated with a variety of diseases. labortory examinations should be tested including Infection of streptococcus, hepatitis B virus and tuberculosis should be tested routinely, and immune and pathological examination should be paid more attention to. Any primary diseases should be treated actively, and methotrexate and glucocorticoids should be used in time according to the patients' condition.

　　[Key words] Nodules; Erythema; Vasculitis; Panniculitis

　　皮肤结节红斑可以是多种疾病的临床表现，为侵犯真皮深层及皮下组织的皮肤小血管炎，目前对其分类较为含糊，结节性红斑(eyrthema nodosum,EN)、结节性血管炎(nodular vasculitis,NV)及特发性结节性脂膜炎均属于此类血管炎综合征。病因及发病机制尚未完全明了，一般认为是由多种致病因素通过相似的免疫反应所引起。临床特征为可见到或触及炎性结节和斑块，常为慢性复发，可伴有自发性疼痛或压痛，全身症状不明显。现将2006年8月至2008年6月我科住院的18例皮肤结节红斑患者资料进行回顾性分析，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 18例患者均为本院风湿科住院且行病理组织活检者，其中男2例，女16例，男女比为1∶8，年龄16～63 (39±12) 岁，病程4天～6年，平均(15±21)个月，其中，EN组患者病程7天～6年，NV组6个月～2年，特发性结节性脂膜炎组10天～1年。发病季节：夏秋(5～10月)季发病12例，冬春季6例。

　　1.2 临床表现 皮损分布于双下肢者12例，四肢者6例。有发热症状者3例，体温37.3～39.5℃;口腔溃疡2例(无眼及生殖器溃疡);咽痛1例;关节痛7例，以膝踝腕肩肘大关节多见，均无畸形;自觉疲劳7例。

　　1.3 EN的分类 根据有无明确病因，将EN分为原发性和继发性两种。无相关基础疾病或诱因者定义为原发性EN，有明确相关疾病或诱因者为继发性EN。

　　1.4 实验室检查 包括肝肾功能、血常规、血沉、C反应蛋白、胸片、PPD试验及免疫学检查包括ASO、RF、免疫球蛋白、补体C3、C4、ANA及ENA多肽谱。

　　1.5 组织病理学检查 全部患者均行连续组织病理切片，依据组织形态学特点，进行分类。

　　1.6 统计学处理 采用SPSS11.5统计软件包，分类变量使用卡方检验，连续变量使用秩和检验。

　　2 结果

　　2.1 结节红斑患者临床特征在各组分布情况：所有患者免疫球蛋白、补体C3、C4水平、肝肾功能、类风湿因子均在正常范围;其中3例患者ANA阳性，分别为混合性结缔组织病、肺结核和原发性EN，ANA滴度分别为1∶1000，1∶320和1∶320。此外统计结果表明，发病年龄、体温、WBC计数、血沉、CRP、咽喉痛、关节痛在三组中差异无统计学意义，P>0.05。(附表)附表 18例结节性红斑患者的临床特征

　　2.2 继发性EN患者病因及诊断方法 继发性7例患者中，链球菌感染1例，ASO水平为496 IU/L;结核感染3例，其中PPD强阳性3例，活动性肺结核1例;乙型肝炎病毒1例，其HBV-PCR-DNA复制水平为1258 copy(正常<500 copy);白塞病和混合型结缔组织病各1例，二者诊断均符合ACR诊断标准。

　　2.3 组织病理学检查 全部患者均行连续组织病理切片。单纯间隔性脂膜炎者9例，4例原发性EN和5例感染;小叶性脂膜炎6例，3例显示脂肪组织变性、坏死伴淋巴细胞为主的浸润，诊断为特发性结节性脂膜炎，3例显示伴有以中性粒细胞浸润为主的小动脉血管炎，诊断为NV;3例显示混合性(间隔和小叶)脂膜炎和小动脉炎伴淋巴细胞浸润，1例经随访后发展为白塞病，1例为混合性结缔组织病，1例为原发性EN。

　　2.4 治疗及随访 所有患者卧床休息，给予羟氯喹，并根据病情加用非甾类抗炎药 11例(原发性EN 4例，白塞病1例，感染5例，NV 1例)，非甾类抗炎药联用甲氨喋呤2例(原发性EN 1例，NV 1例)，糖皮质激素5例(混合性结缔组织病1例、NV 1例，特发性结节性脂膜炎3例)，有明确病因的患者同时给予相应的治疗。所有患者在14天内皮疹均见好转。平均随访14个月，其中原发性EN患者2例复发，继发性EN 患者1例复发(白塞病)，NV 1例复发，均为单纯服用非甾类抗炎药患者。

　　3 讨论

　　结节红斑是以下肢痛性红斑和硬节损害为临床特征的一种皮肤血管炎，可见于任何年龄，好发于中青年女性。大多认为与感染(链球菌、结核杆菌、肠道菌属、病毒等)、内分泌、药物、肿瘤、自身免疫疾病、环境因素等有关[1]。发病机制比较复杂，可能为机体对病原产生的迟发型变态反应所致，也可能是机体的一种免疫复合物疾病[2]。

　　从本组统计的18例结节红斑临床表现资料分析来看，EN皮损总数较其它两组病人为多，大小较为均一，无坏死、溃疡，无萎缩和瘢痕;NV和特发性结节性脂膜炎皮损总数少，大小不一，分布较为广泛，多不对称，无坏死、溃疡或化脓，可有轻度萎缩性瘢痕或纤维性结节。除皮肤结节红斑外，部分患者还可有关节炎受累、发热、疲劳、口腔溃疡等伴随症状，其中受累关节以膝多见，其次为踝、肩、肘、腕;可以是单关节受累，也可以是多关节受累。但通常无或仅有轻度全身症状或系统性损害。在本组资料中，感染和自身免疫性疾病仍是继发性EN主要病因，与报道继发性EN发病率在28%～68%相符[3]。组织病理检查是结节红斑确诊并分型的主要诊断方法，结节红斑作为结节型皮肤血管炎有着共同的组织病理变化，主要表现为表皮和真皮交界处或皮下小血管有不同程度血管炎和脂膜炎，有时可见动脉和静脉的血栓形成。虽然结节红斑的组织病理变化存在着较多共同之处，但各种类型结节型皮肤血管炎的病理表现也不尽完全相同。结节性红斑组织病理变化主要表现以皮下脂肪组织间隔内细小血管炎，在组织学上代表了间隔性脂膜炎的原型。NV组织病理变化主要表现为小叶性脂膜炎的特点，并同时伴有以中性粒细胞浸润为主的小动脉血管炎;特发性结节性脂膜炎是以脂肪组织变性和坏死为特征。本研究病理结果显示，EN不但存在典型的间隔性脂膜炎，而且部分患者呈现混合性(间隔和小叶)脂膜炎，并伴有血管炎的表现。此外从本组治疗上来看，单纯非甾类抗炎药药物治疗效果欠佳，结节红斑易于反复发作，可及早加用甲氨喋呤或激素，对继发EN需同时针对病因治疗。

　　综上，以结节红斑损害为特征的皮肤血管炎性疾病皮损形态、发生部位、病程等方面多有相似之处，单纯从临床病损上很难明确特异性诊断，因此应常规检查有无链球菌、乙肝病毒及结核菌等感染，注重免疫学和病理检查，坚持随访，方能获得满意疗效。

　　【参考文献】

　　[1] Fioerntino DF. Cutaneousvaseulitis.J Am Acad Dermatol, 2003, 48(3):311.

　　[2] Gonzale-Gay MA, Gacria-Porrua C, Pujol RM. Clinical approach to cuatoeuos vasuclitis. Curr Opin Rhemuatol, 2005, 17(l):56.

　　[3] Requena L, Sanchez Yus E. Erythema nodosum. Semin Cutan Med Surg, 2007,26(2):114.