拇指背皮神经营养血管远端蒂皮瓣修复拇指末节皮肤缺损

　　作者：张桂华 颜茂华 吕金柱 阮文斌 余建华 作者单位： 浙江安吉县人民医院骨2科

　　【关键词】 拇指背皮神经 营养血管远端蒂皮瓣修复 拇指末节 皮肤缺损

　　拇指末节皮肤软组织缺损在临床上较多见，常伴有末节指骨及拇长屈肌外露。临床上虽有邻指皮瓣转移术、带神经的邻指皮瓣转移术、掌侧推进皮瓣移植术、指动脉逆行皮瓣、示指背侧岛状皮瓣移植术，还有腹部带蒂皮瓣移植术等，但没有被广泛接受开展[1]。本次研究对12例拇指末节皮肤软组织缺损伴有指骨及肌腱外露的患者采用拇指背尺侧或桡侧皮神经营养血管远端蒂皮瓣逆行移植修复创面，获得了满意的疗效。现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择2007年3月至2008年3月安吉县人民医院拇指末节皮肤软组织缺损伴有指骨及肌腱外露的12例患者，其中男性8例、女性4例，年龄18～52岁，平均(34.51±0.12)岁。致伤原因：均为机器挤压致拇指末节皮肤软组织缺损。损伤部位：5例偏桡侧、3例偏尺侧、4例位于末端，均有不同程度的指骨及肌腱外露。

　　1.2 皮瓣的设计和切取 7例患者采用拇指背桡侧皮神经营养血管皮瓣修复，5例患者采用拇指背尺侧皮神经营养血管皮瓣修复创面。

　　1.2.1 皮瓣的设计 按点、线、面、弧四方面考虑，合理设计皮瓣。术前可在供区肢体上标明皮瓣的部分范围、面积和旋转轴点，设计的皮瓣应比覆盖的创面略大，可采用逆行法切取皮瓣，皮瓣转移后蒂部包扎不宜过紧，供区可拉紧直接缝合或大腿中厚皮片游离植皮(见封三图9)。具体包括：①皮瓣的轴线：拇指腕掌关节的桡、尺侧至指间关节的桡、尺侧;②皮瓣的旋转点：拇指掌指关节桡、尺侧，最远可达指间关节;③皮瓣的位置：蒂部可在拇指近节或第Ⅰ掌骨远端，皮瓣可在第Ⅰ腕掌关节至掌指关节的两侧。

　　1.2.3 皮瓣的切取 先在皮瓣近端做切口，解剖拇指皮神经，在皮神经近端切断以利于指端吻合，形成感觉皮瓣。根据皮神经所在的确切部位，可将设计的皮瓣位置进行适当的调整，解剖浅神经并将其携带在皮瓣内，切开皮瓣两侧缘至伸肌腱浅层，并从腱膜浅层掀起皮瓣。切取蒂部时皮神经和浅静脉两侧保留0.5 cm左右的皮下筋膜组织，皮瓣面积2.0 cm×1.5 cm～4.5 cm×3.5 cm，蒂长约3.0 cm，切取时蒂部保持宽1.5 cm～2.0 cm并连同深、浅筋膜，以增加皮瓣的血供，且避免损伤营养血管。最后切开旋转点至受区近端缘的皮肤，向两侧紧贴真皮下做适当分离，以容纳旋转的筋膜蒂，将皮瓣旋转后覆盖创面。

　　2 结果

　　12例皮瓣全部成活，无1例出现静脉危象及皮瓣坏死。术后随访3个月，拇指外形基本恢复正常，患者满意度高。皮瓣质地良好，感觉恢复良好，伤口愈合良好，虎口及大鱼际肌区无影响，拇指伸、屈、内收、外展、抓、握功能正常，供区功能及外观恢复正常(见封三图10)。

　　3 讨论

　　自Bertelli等[2]报道桡神经浅支、尺神经腕背支营养血管皮瓣修复邻近软组织缺损以来，国内一些学者先后开展了基础研究并在手外科进行应用，且获得了成功[3~6]。本皮瓣对修复拇指末节皮肤缺损非常适用。传统的修复方法各有优缺点：邻指皮瓣由于伤指长时间固定，容易导致骨关节僵硬，且需二次手术断蒂;指动脉逆行皮瓣虽然有较大的旋转弧，但以损伤一侧指固有动脉甚至指固有神经为代价;示指背侧皮瓣用于修复拇指末节皮肤缺损非常勉强，切取时易造成血运丧失，转位后蒂部非常紧张，皮瓣易坏死，同时对示指供区造成明显破坏，供区需植皮修复，创伤明显;腹部带蒂皮瓣非常臃肿，感觉恢复差，需二次断蒂。而拇指背尺侧或桡侧皮神经营养血管远端蒂皮瓣逆行移植修复术不牺牲主干血管，创伤小，皮瓣的供受区在同一区域，质地相近，厚薄适中，适用于手指创面的修复、拇指再造等，该皮瓣的血管蒂恒定，变异少，位置表浅，手术简便易行，且具有良好的感觉，同时供区可直接缝合。但皮瓣切取面积有限则是其缺点。

　　皮瓣的应用解剖，包括：①神经的起源与分布：桡神经浅支在桡骨茎突上方从肱桡肌与桡侧伸腕肌之间浅出深筋膜，浅出后下行1～2 cm，分为内、外侧支，跨过桡骨茎突和鼻烟窝，分布掌背侧皮肤和桡侧3个半指背皮肤，外侧支分拇指桡背侧皮神经、拇指尺背侧皮神经和第Ⅰ掌背皮神经，拇指桡背侧皮神经行走腕掌关节、拇指掌指关节、指间关节的桡背侧至甲根部。尺背侧皮神经沿第Ⅰ掌骨尺侧、拇指掌指关节、指间关节的尺背侧至甲根部。第Ⅰ掌背皮神经行走于第2掌骨、示指掌指关节、近节指间关节的桡侧。内侧支分第2、3掌背皮神经，分别行走于第2、3掌骨、第3、4掌骨间至指蹼间分支，支配相应的近节手指皮肤。②血供关系：手背皮瓣属网状血管皮瓣。供血特点是以掌背动脉为中心，发出众多的小分支，各皮支间以及皮支与其他掌背动脉的皮支之间，在皮下组织内呈网状联系，构成丰富的网状血管结构，并分支分布到手背的皮神经，为各掌背动脉之间及皮肤小动脉之间的血液交通奠定了解剖学基础，扩大了各掌背动脉的供血范围。同时在指蹼发出的较粗大的皮支行向近端可达腕背，与腕背动脉网形成网状联系。③Taylor等[7]对神经的营养系统进行了研究，发现每条皮神经均有动脉和静脉相伴行。Masquelet[8]和Bertelli[9]的研究证实任何1条皮神经必然伴行1条皮动脉轴，同时指出在深筋膜上，皮神经伴行血管在营养神经的同时，发出许多皮支供养相应区域的皮肤，伴行血管口径细小，有时呈丛状环绕神经分布，所以不能将血管从神经旁游离出来作为岛状皮瓣的供养，只能将皮神经同其伴行血管一起游离作为岛状皮瓣的血管蒂，依靠血管皮支，可以制成神经血管蒂的岛状皮瓣。

　　皮瓣切取时，皮瓣蒂部的处理是皮瓣成活的关键。本次研究中在手术中先找到相应的皮神经，以皮神经为轴线，向两侧分离，勿损伤神经表面及周围的血管丛，因皮神经多不与营养血管成束，切取时蒂部最好保持宽约1.5～2.0 cm许并连同深、浅筋膜，以增加皮瓣的供血且避免损伤营养血管。手背间皮神经营养血管细小，多无静脉伴行，皮瓣蒂部必须带1～2条浅静脉，皮瓣面积略大于创面1～2 cm，皮神经要保留在皮瓣内，蒂部术中不用分离血管蒂，同时在术中未吻合皮神经，经过3个月随访，皮瓣均能恢复良好的感觉，两点分辩率达5 mm。

　　【参考文献】

　　1 韦加宁. 韦加宁手外科手术图谱[M]. 北京：人民卫生出版社. 2003. 40-49.

　　2 Bertelli JA. Newrocutaneous axial island flap in the forearm:anatomical, experimental and preliminary clinical resuits[J]. Br J Plast Surg, 1993, 46(6): 489-496.

　　3 芮永军，徐建光，顾玉东. 以上肢和手部浅表皮神经营养血管为蒂皮瓣的解剖学[J]. 中华手外科杂志，1997, 17(4):172-175.

　　4 李建国，穆立昌. 桡神经浅支营养血管逆行筋膜皮瓣修复手部创面[J]. 实用手外科杂志，2003, 17(4): 244.

　　5 魏长月，王辉，任志勇，等. 拇指指腹皮肤缺损的修复与临床研究[J]. 实用手外科杂志，2006, 20(1): 31-32.

　　6 方俊英，梁萍. 拇指尺背侧动脉逆行皮瓣修复拇指远节软组织缺损[J]. 中华显微外科杂志，2006，29(4): 298-299.

　　7 Taylor GL, Ham FJ. The free vascularized nerve graft:a further experimental and clinical application of microvascular techniques[J]. Plast Reconstr Surg, 1976, 57(3): 413-426.

　　8 Masquelet AC, Romana MC, Wolf G. Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves:anatomic study and clinical experience in the leg[J]. Plast Reconstr Surg, 1992, 89(6): 1115-1121.

　　9 Bertelli JA, Khoury Z. Neurocutaneous isand flap in the hand: anatomical basis and preliminary results[J]. BR J Plast Surg, 1992,45(7): 586-590.