高血压脑出血手术时机与研究进展

高血压脑出血(HICH)是神经内科中常见的急性疾病，患者病情严重，致残致死率较高，预后效果较差。导致HICH高致死率及致残率的原因是由于患者脑血肿导致脑神经组织受到压迫以及脑出血导致脑血管受损而引起的病理组织变化。目前HICH 的治疗方法以外科手术治疗为主，手术时机的选择对于HICH的临床疗效起到重要的作用。目前国内外已有不少关于HICH的手术治疗报道，但关于高血压出血时机的选择国内外的研究则甚少，为此本文将通过查阅国内外近5年关于HICH的手术时机选择的相关文献，旨在为该类疾病的治疗提供理论依据。高血压脑出血(HICH)具有较高的致残率、发病率等特点，患者发病后病死率可高达50%，其中在48 h内出现死亡，即使治愈后患者也可出现不同程度的生活功能障碍，从而导致患者血压下降，为了防止HICH患者脑部继续出血，及时选取最佳的手术方式将可降低患者死亡率，降低患者发病后引起的泌尿、呼吸、消化系统等并发症，提高患者生活质量[1]。由于血肿占位性病变可导致机体病理机制出现严重的神经周围损伤，从而导致患者出现各种临床症状，因此患者必需通过手术解除颅内压力[2]。近年随着颅外科技术的发展，使得颅手术治疗获得较大的提高，但关于HICH手术时机的选择还需要进一步进行探讨，为此将通过查找近年相关的文献，对HICH手术治疗时机的选择进行综述，现报告如下。

1 HICH的发病机制

目前关于HICH的发病机制尚没有统一的定论，但目前普遍认为微动脉瘤病变是引起高血压患者脑出血的重要原因。长期高血压可导致脑动脉血管失去弹性，增加血管透明性，使得脑血管组织出现纤维素样坏死，并最终形成微动脉瘤[3]。微动脉瘤多发生于脑实质通支动脉处，并分别在脑乔正中动脉及基底节豆纹动脉中，当机体调整功能出现紊乱或血压骤然上升时可导致微小血管动脉出现渗血或破裂，从而导致脑出血的发生[4]。

2 HICH近年的研究概况

近年来随者心脑血管疾病的发病率增加，使得HICH患者的发病率也随之增加。HICH属于高危型疾病，尽早的治疗能提高患者的治愈率，降低患者死亡率及残疾率。研究指出，影响HICH患者预后的相关因素包括患者年龄、血肿大小、入院时GCS评分以及血肿类型。近年随着HICH手术技术的发展，从而使得该类疾病的治疗得到进一步的发展，但手术时机的选择也对患者手术效果造成影响。在以往研究中，普遍认为脑动脉破裂时导致患者脑出血的重要原因，因此CT介入治疗在血管造影手术中较为普遍，通过CT检查能清楚观察到患者颅内血肿大小、血肿扩散程度以及 24 h内血肿扩大的时间[5]。相关研究曾对高血压脑出血患者76例进行CT随访，并认为在早期阶段对患者进行手术可降低患者血肿扩大，从而提高患者抢救成功率，最大限度降低患者死亡率，提高患者生存质量。CT介导下的颅外科手术治疗与传统手术治疗相比，具有创伤性少、患者术中出血量少、操作简单、手术视野清晰等优点，因此可提高患者生活质量[6]。CT引导下的手术是近年治疗HICH的主要方法，该手术方法适合在深部血肿的患者中应用，通过CT或MRI进行定位，可将准确将吸引管或穿刺针置入血肿中心，除了可采用单纯抽吸外，同时还可以利用高压冲洗器、外科吸引器、阿基米德钻将血凝块破碎后吸出，或可采用组织纤溶酶将血肿物溶解后对其进行引流[7]。该方法可在局部麻醉下完成，操作简单，手术时间短，创伤性小，适合用于深部血肿患者中。对于较大范围的血肿可在靶点区域置管引流。

3 HICH手术时机选择

目前关于HICH的手术治疗时机选择存在不同的观点，但普遍认为尽早进行手术对患者预后具有重要的意义。目前大多数神经外科医生一致认为对ADL分级中Ⅱ～Ⅳ级患者采用手术治疗的效果优于非手术治疗。目前普遍认为意识状态是患者进行手术的指征。但也有研究指出患者应将患者入院后的意识状态作为患者病情观察的指标，当患者入院后手术指征不断加深且越来越严重则说明患者血肿范围不断扩大，颅内压力在不断增加，此时患者采用保守治疗的效果较差，应及时果断地对患者实施手术治疗[8]。如果此时不及时对患者进行手术，当患者一旦出现双侧瞳孔扩大时则可能失去最佳的手术时机，即使再对患者进行手术，患者的预后效果也较差。李春雷曾对意识状态为Ⅰ～Ⅲ级的HICH患者进行研究，通过研究发现，患者入院后神经在1～2 h内迅速下降并出现瞳孔散大的情况，在患者入院后4～7 h内果断对患者进行手术治疗患者恢复效果理想，神志恢复较快，无患者出现死亡。而其中4例神志下降的患者，由于各种原因而没能及时进行手术，使得患者术后愈合效果较差，2例患者出现死亡，其余2例患者植物生存，因此可以看出尽早手术对患者预后有重要的意义。相关研究认为除了以血肿量决定患者手术时机外，血肿扩散的速度也是影响患者手术时机选择的一个重要因素，但在手术过程中需要注意血肿抗散的速度以及增大的因素，同时当患者血肿量增大时则意味患者病情出现变化，并表示患者手术效果较差[9]。相关研究表明，随着患者颅内出血量的增加，患者死亡的风险也随之增大，如果不及时对患者进行手术治疗则可能导致患者手术效果较差，当患者血肿情况严重时可导致患者治疗效果下降。也有学者认为，脑叶出血及壳核出血量>50 ml时需要考虑对患者进行手术。

相关学者认为，脑组织及血肿压迫属于恶性循环关系，在血肿压力的影响下，可导致微血管及周围脑组织出现痉挛、梗阻以及坏死，同时学长可导致脑组织出现损害，使得血肿周围的脑组织从近至远出现变性、坏死及出血。使用颅内压力增加，从而导致脑组织功能恢复效果较差。通过对患者尽早进行手术可阻断这种恶性循环，使得颅内压力下降，为脑组织的恢复创造了较理想的条件，因此可扩大意识障碍，导致患者失去最佳的治疗机会。

4 术后影响因素

影响HICH手术治疗效果除了手术时机选择外，术后再出血也是影响HICH的重要因素。HICH术后再出血是影响手术治疗的重要因素，而引起HICH术后再出血的主要原因是由于血压波动较大而导致的，目前普遍认为血压应维持在较原水平略高些更为合理。临床上HICH术后再出血通常并发消化道出血，其原因可能与脑出血血肿较大继而累及下丘脑及神经中枢有关，从而导致血管痉挛收缩，使得胃部组织缺血而引起胃黏膜溃疡及糜烂引起的。对于该类患者可给予奥美拉唑及西咪替丁治疗[10-15]。同时给予脑出血患者早期营养支持，可使得患者获得更多的蛋白质及能量，有助于改善患者氮氧平衡、促使神经功能及损伤组织修复，能有效降低患者伤残率及死亡率，对减少感染就防止细菌易位具有重要的意义。同时根据患者颅内压力给予甘露醇降压，保持患者水电解质平衡，加强护理，预防并发症的发生将有利于患者预后。

5 展望

HICH手术方式的选择经历了传统开颅手术、小骨窗开颅手术、微侵袭手术、神经导航清除颅内血肿的发展过程。尽管目前 HICH的术式选择种类多样化，但手术的选择需要根据患者病情开展，在选择手术治疗过程中需要考虑出血量、出血部位 、意识障碍、病情演变，同时也需要考虑血肿清除情况以及止血情况，通过降低颅内压力，达到缓解患者病情目的。随着外科微创技术的发展，HICH微侵袭手术越来越成熟且其适应征范围也不断扩大，为HICH的外科治疗提供了临床依据。

6 参考文献

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