神经梅毒的临床特征及诊断(附3例报告)

　　作者：高建国,陈贵海,汪凯　　作者单位：230022 合肥 安徽医科大学第一附属医院

　　【摘要】目的 分析神经梅毒的临床特征及提供早期诊断依据。 方法 回顾性分析经临床和实验室检查确诊的3例神经梅毒患者的临床资料和有关资料。 结果 神经梅毒的临床特征包括: ①急性、亚急性起病多，少数慢性起病;②临床以间质型， 尤其脑卒中最常见; ③螺旋体明胶凝集(TPPA)试验及梅毒快速血浆反应素试验(RPR)阳性率极高;④脑脊液检查表现为蛋白含量增加、细胞数增多(以淋巴细胞为主);⑤头颅CT 或MRI 表现与高血压、糖尿病所致常见的脑梗死不同，病灶多发， 可分布在脑的所有部位。 结论 神经梅毒的临床特征没有特异性，误诊率高，临床表现、实验室及影像学检查是其诊断的重要依据。

　　【关键词】 神经梅毒，临床表现，诊断

　　Clinical characteristics and diagnosis of neurosyphilis a report of three cases　　Gao Jianguo，Chen Guihai，Wang Kai　　Department of Neurology,the First Affliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022

　　[Abstract] Objective To analyse the clinical features of neurosyphilis in order to help early diagnosis. Methods A retrospective analysis in 3 cases of neurosyphilis diagnosed by clinical and laboratory examinations was focused on their clinical manifestations. Resealts The clinical features of neurosyphilis: (1)Acute or subacute onset was common, while chronic onset was minority;(2)Interstitial neurosyphilis, especially cerebral infarction was the common sort in the clinical;(3)TPPA test and RPR test were of the highest specificity among the serologic tests;(4)CSF examination revealed that CSF protein content was increased significantly, and cells count, mainly lymphocytes increased;(5)Cranial CT/MRI findings revealed multiplex, asymmetrical lesions, which were different from those of cerebral infarctions caused by hypertension or diabetes. Conclusion Neurosyphilis has a high misdiagnosis rate, and its diagnosis depends on clinical manifestations, laboratory and imaging examinations.

　　[Key words] Neurosyphilis; Clinical manifestations; Diagnosis

　　梅毒再度在我国流行已20余年， 由于治疗不彻底或方法不正确，发展为神经梅毒亦为数不少，而神经梅毒损害部位广泛，临床表现多样，以及临床医师认识不够，很容易误诊、漏诊。本文分析2007年和2008年我院临床及实验室确诊的神经梅毒3例，其中1例间质型神经梅毒，2例实质型神经梅毒，报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 病例1 患者男性，43岁，运输个体户。因“精神异常1年余”于2007年6月21日由外院转入。患者于1年前无明显诱因下出现头昏、乏力、记忆力减退及注意力不集中， 当时未在意，之后胡言乱语、躁狂，当地医院诊断为“精神病”，给予氯氮平等药物治疗后安静，尚能胜任平常工作和生活，但言语少，逐渐日常生活不能自理，入院前2个月不能言语，大小便失禁。病程中无明显的发热，无肢体抽搐、意识障碍。冶游史不详。查体：谵妄状态，查体不能合作，简易精神状态检查(MMSE)无法进行。两瞳孔不等大，左瞳孔直径2 mm，右瞳孔直径3 mm，光反射灵敏。鼻唇沟对称，其余脑神经检查未见异常。四肢及下颌震颤，四肢肌张力增高，腱反射(++~+++)，病理征阴性。辅助检查：入院后查血尿便常规、肝肾功能、乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎表面抗原抗体、人类免疫缺陷病毒(HIV)抗体均阴性，梅毒螺旋体抗体阳性。胸片、心电图均正常。脑电图各导联可见少量低幅快波、广泛多量低至中幅4~7 Hz 的θ波。腰穿(2007-06-22)脑脊液(CSF)压力130 mmH2O，无色透明，潘氏反应(+)，白细胞64×106L-1，红细胞4×106L-1，蛋白0.7g/L，氯化物147 mmol/L，糖4.40 mmol/L。快速血浆反应素环状卡片(RPR)试验阳性，螺旋体明胶凝集试验(TP-PA)试验阳性。CSF RPR试验阳性，TPPA试验阳性。当地医院头颅磁共振成像(MRI)(2007-05-19)显示全脑萎缩明显，尤以双侧额颞叶为甚。诊断为麻痹性痴呆。

　　1.2 病例2 患者男性，46岁，单位小车司机，因“突发抽搐2小时”于2007年11月17日入院。病前2周头痛，病前1周突发左耳鸣耳聋，抽搐前有精神行为异常。糖尿病5年，使用胰岛素，血糖控制满意，无高血压病史。有非婚无保护性生活史。查体：神志模糊，烦躁，在身上、病床上到处摸索寻找，诉“身上有东西，左手不在了”。脑膜刺激征阴性，左耳听力明显下降，其余脑神经未发现异常。四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。辅助检查：入院后查血尿便常规、肝肾功能、乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎表面抗原抗体、人类免疫缺陷病毒(HIV)抗体均阴性，梅毒螺旋体抗体阳性。血浆RPR试验阳性，TP-PA试验阳性。脑脊液(CSF)无色透明，潘氏反应(+)，白细胞15×106 L-1，红细胞14×106 L-1，蛋白0.84 g/L，氯化物122 mmol/L，糖5.10 mmol/L。CSF RPR试验阳性，TPPA试验阳性。电测听示左耳神经性耳聋。入院后头颅磁共振(MRI)显示为右颞叶长T1长T2信号。诊断为梅毒性脑膜炎、脑梗死(脑血管型梅毒)。其爱人血浆RPR试验阳性，TPPA试验阳性。

　　1.3 病例3 患者男性，54岁 ，农民，因“言语不清、肢体抖动半年，精神行为异常3个月”于2008年9月2日入院。病程中渐渐行走不稳易跌倒，入院前1个月突发四肢抽搐、口吐白沫、神志不清1次。近3个月出现烦躁、失眠、无目的走动。既往无输血史，冶游史不详。体检：神志清楚，反应迟钝，不能完全配合。有摸索动作，记忆力、计算力、定向力下降，步态不稳，易跌跤，双手指鼻摇摆，双侧掌下颌反射阳性，双侧病理症阴性。2008年7月头颅MRI显示脑萎缩。入院后脑电图各导联可见少-中量中电位4~7 Hz 的θ波。血清梅毒螺旋体抗体阳性，RPR试验阳性(1：32)，TPPA试验阳性(1：80);脑脊液(CSF)压力80 mmH2O，无色透明，潘氏反应(-)，白细胞2×106 L-1，红细胞0×106 L-1，蛋白0.37 g/L，氯化物130 mmol/L，糖2.91 mmol/L，TRUST阴性，TPPA阳性，HIV抗体检测阴性。诊断为神经梅毒——麻痹性痴呆。经驱梅治疗和对症处理半个月后病人安静下来，摸索动作消失，但记忆力、计算力、定向力无明显改善。

　　2 讨论

　　梅毒由梅毒螺旋体感染所致，此种螺旋体不易染色，因此称苍白螺旋体，对人的黏膜和皮肤亲和力很强，稍有破伤或裂隙，即能侵入人体内生存和繁殖。梅毒螺旋体在体外易于死亡，在40℃即失去其感染力，在48℃的温度中只能生存30 min，甚至肥皂水就能将其杀灭。梅毒主要是通过性行为传染，也可通过胎盘传给下一代而发生胎传梅毒。约10%~25%的早期梅毒患者可转为神经梅毒[1]。神经梅毒根据病理类型不同可分为: 无症状型(隐性)、间质型(脑膜及血管型)、实质型(脊髓痨和麻痹性痴呆)和先天性神经梅毒[2]。

　　2.1 临床特点 ⑴无症状型神经梅毒。已感染梅毒，未经治疗，临床上无症状，仅脑脊液呈轻度炎症改变：脑脊液细胞数增多，以淋巴细胞为主，少量浆细胞，蛋白增多，主要是球蛋白，可见软膜和血管壁上有淋巴细胞、浆细胞及单核细胞浸润，无颗粒性室管膜炎。梅毒血清反应阳性。⑵间质型神经梅毒。尤其是脑膜及血管型梅毒是我国目前神经梅毒的主要发病形式， 这种类型神经梅毒发病前的潜伏期为9个月至9年， 长短不一[3]。间质型神经梅毒是由于梅毒螺旋体侵犯脑膜或脑小动脉而引发脑膜炎、血管炎所致。病例2患者头痛，有精神症状，左侧第八脑神经受累，诊断为脑膜及血管型梅毒，该患者经正规驱梅治疗后临床症状消失，其爱人同时治疗。由于梅毒螺旋体主要的致病力为表面的粘多糖酶， 其活性越高， 组织亲和力越强， 毒力就越强， 而粘多糖是血管支架组织的重要基质成分， 故血管及脑膜极易受累， 造成血管塌陷， 血供受阻， 形成管腔闭塞性动脉炎、动脉周围炎及坏死、溃疡引发的血管破裂出血[4]。⑶实质型神经梅毒——麻痹性痴呆和脊髓痨。病例1和病例3为麻痹性痴呆，此即慢性梅毒性脑膜脑炎。由于它是一种可治疗的痴呆，故及早诊断，对病情、病程、预后都有帮助。本病的潜伏期较长，一般发病于初期感染后的15~20年，亦有长达30年者。由于其潜伏期长，很难将其与梅毒联系起来，本病约占所有梅毒患者3%~5%， 发病年龄以30~50岁者居多，男性多于女性[5]。其病理特点为慢性梅毒性脑膜炎，导致严重的脑实质改变，肉眼可见软脑膜明显增厚、混浊、不透明，并与大脑皮层相粘连，不易剥离，脑萎缩明显，额叶及颞叶更明显。大脑半球前部明显缩小，脑回窄，脑沟深陷 ，脑室和蛛网膜下腔均扩大，有脑室膜炎，呈颗粒状。最先出现精神症状，早期主要表现为智能的减退。一般是循序渐进、隐匿逐步向前发展，开始时不为人所注意，逐渐发展为记忆力明显减退，注意力不集中，工作能力下降，情绪不稳定，自制力丧失，不注意整洁和个人卫生，后天所获得的优良品质逐步丧失，变得极端自私自利，甚至酗酒等，最后发展到完全痴呆。病例1患者头颅磁共振成像(MRI)(2007-05-19)显示全脑萎缩明显，尤以双侧额颞叶为甚，与王文静等报道的一致[6]。病例1患者临床表现虽典型，但误诊1年余，因为接诊医生对该病不熟悉。患者入院后虽经驱梅治疗，但临床症状没有改善，后来放弃治疗，失去联系。病例3患者半年后才诊断为神经梅毒，曾考虑为Creutzfeldt-Jakob病(CJD)。实质型神经梅毒的另一种表现为脊髓痨。本病常发生于感染梅毒后的15~20年，可早到3年，晚到30年，一般于35~50岁间发病，男性多于女性。梅毒螺旋体在脊髓液中易停滞在后根与脊髓之间的夹角处，并自此侵犯这些地方的后根，后根被破坏后，产生继发变性，脊髓变薄，后根神经节细胞减少，一般周围神经改变不明显。起病隐匿，早期约有90%的病人有电击样疼痛，常出现在下肢;随病情的发展，出现深感觉障碍，感觉性共济失调，行走时步态蹒跚，患者步行时有踩棉花感;部分患者可出现内脏危象;体征可有双下肢深、浅感觉障碍，Romberg征阳性，阿-罗瞳孔[5]。

　　2.2 实验室检查的价值 梅毒螺旋体一旦侵袭人体后，血清中可产生非特异性反应素抗体和抗梅毒螺旋体抗原的特异性抗体。目前，广泛用于血站和临床筛选的血清学方法是检测非特异性抗体，主要试验有甲苯胺红不加热血清试验(TRUST)和快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)等，但TRUST试验和 RPR试验存在假阳性和假阴性，且两者之间差异无显著性。使用RPR和TRUST检测所存在的生物学假阳性见于多种病症，如结核、红斑狼疮、类风湿性关节炎、猩红热等，其在无梅毒感染史的正常人群中阳性率达0.1%[7]。在测定的灵敏度上， 由于梅毒螺旋体感染后心磷脂晚期又可能转阴，因此RPR和TRUST不适于Ⅰ期早期、Ⅲ期梅毒诊断，对潜伏期和晚期神经梅毒的诊断试验也不敏感。因此， RPR和TRUST作为判断梅毒的诊断实验有较大的局限性，尤其是作为筛检试验[8]。梅毒螺旋体抗原血清学试验，如螺旋体血球凝集试验(TPHA)，螺旋体明胶凝集试验(TP-PA)等大多数用于确诊试验。血清试验阳性只表明以前接触过梅毒螺旋体，而脑脊液实验阳性，则提示可能为神经梅毒。在诊断、治疗和判断预后上，可以把脑脊液作为灵敏的指标，但晚期神经梅毒的脑脊液的改变可以不明显，如病例3。头颅CT或MRI表现与高血压、糖尿病所致常见的脑梗死不同， 病灶多发， 可分布在脑的所有部位，但没有特异性。

　　2.3 早期诊断与治疗 本病常易误诊为脑梗死、脑膜炎、脊髓炎或其他合并症。原因是由于接诊医生对神经梅毒认识不深，病史询问不够细致，体格检查不够全面，仅满足于症状学诊断，未能进一步追踪病因。对于隐匿起病、进行性加重的认知功能障碍，并出现分裂症样或类情感性障碍的患者应筛查梅毒;对于没有脑卒中危险因素的脑卒中患者尤其是中青年患者，不应满足于脑梗死的诊断。Hooshmand等提出了下列诊断标准:①病人有神经梅毒眼征或其他神经梅毒的临床表现加上荧光螺旋体抗体血清(FIA-ABS)试验呈阳性;②CSF内淋巴细胞≥5个/ml加上血清和CSF FIA-ABS实验呈阳性;③病人血清和CSF FIA-ABS试验呈阳性加上有不能解释的进行性发展的神经系统疾病，经青霉素治疗后病人症状明显好转或CSF向多形性白细胞转化[9]。HOOK提出MRI有异常发现加上CSF FIA-ABS试验呈阳性和青霉素治疗有效即可诊断神经梅毒[10]。神经梅毒如能早期诊断早期治疗，疗效较好，在治疗患者的同时应对其爱人或性伴侣进行检查治疗，本组病例2患者的爱人血浆RPR试验阳性，TPPA试验阳性，就采取了同时驱梅治疗。神经梅毒的临床特征没有特异性，误诊率高，临床表现、实验室及影像学检查是其诊断的重要依据，因此加强对神经梅毒的认识，提高诊断水平具有十分重要的现实意义。

　　【参考文献】

　　[1] 王芷沅. 神经梅毒(一).临床和实验医学杂志,2002,1(3)：206.

　　[2] 施辛, 张秉正, 包仕尧. 神经梅毒的临床特征与处理. 中国皮肤性病学杂志, 2001,515(4): 205-206.

　　[3] 阮少川, 石铸, 刘卫彬, 等. 神经梅毒的临床特征与诊断分析. 临床神经病学杂志, 2003, 2(16): 97-99.

　　[4] 石强,黄旭升,黄德晖,等. 三例神经梅毒的临床特征与诊断. 中华神经医学杂志,2006,5(10):1 055.

　　[5] 王芷沅. 神经梅毒(二).临床和实验医学杂志,2002,1(3)：256.

　　[6] 王文静，余锋，吴元波,等.麻痹性痴呆临床特征分析.安徽医学,2008,29(2)：167.

　　[7] 叶顺章.性传播性疾病的实验室诊断.广州:广东科技出版社, 2001.

　　[8] 魏爱旺.各期梅毒患者血清四种检测方法的结果分析.现代预防医学,2004,31(2):251.

　　[9] Hooshmand H.Neurosyphilis:a study of 241 patients. JAMA, 1972,219:726.

　　[10] Hook EW. Diagnosing neurosyphilis. Clin Infec Dis,1994,18:295.