早期先天梅毒（5例报告及文献复习）

　　作者：田美华 作者单位：徐州医学院附属医院皮肤性病科，江苏徐州221002

　　【摘要】 目的 探讨早期先天梅毒的临床表现及诊断。方法 报告5例早期先天梅毒患儿，并对国内近5年临床报道的20例早期先天梅毒做文献复习。结果 5例患儿中有临床症状者2例，典型皮损为臀股部、手足部浸润性暗红斑伴脱屑，梅毒血清学试验阳性。3例无典型皮损，仅梅毒血清学试验阳性。5例患儿母亲快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)及梅毒螺旋体血凝试验(TPHA)均阳性。结论 典型皮肤损害可作为早期先天梅毒诊断的主要依据。

　　【关键词】 先天梅毒;早期;诊断

　　近年来，梅毒的发病率呈现上升趋势，先天梅毒也逐渐增多。2007年10月—2009年4月我院皮肤性病科诊治5例早期先天梅毒患儿，2例患儿有典型皮肤症状。现结合文献复习报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 病例1

　　患儿男，4个月。患儿系第1胎第1产，足月顺产。因“臀股部、手足部红斑3个月”于2009年4月至我院皮肤性病科门诊就诊。患儿出生后1个月，家长无意中发现患儿臀股部出现米粒大小的红斑、脓疱，无明显不适，皮损逐渐增多、加重，渐波及手足部，出现类似红斑、脓疱。在当地医院诊断为“皮炎、湿疹”，应用各种糖皮质激素类、抗生素类药物治疗，皮损均无好转，渐融合成片，浸润、脱屑。患儿出生时皮肤正常，母乳喂养。患儿发病以来无发热，吃奶基本正常，偶有吐奶，平素易哭闹不安。父母均为农民，平素身体健康，否认不洁性行为史，否认输血及血液制品史。母亲孕期无全身皮损及硬下疳病史。体格检查：患儿一般情况可，发育正常，体温正常，心肺无异常。肝肋下约1横指，脾肋下刚及。 皮肤科检查：臀股部见大小不等的浸润性红斑、脱屑，境界清楚，类似银屑病样损害，Auspitz征阴性(图1);右手掌指、双足部见弥漫性浸润性鲜红斑、表面脱屑，双手掌指见数个脓疱，环状脱屑(图2、3)。 血常规：WBC 14.0×109/L，RBC 3.02×109/L，Hb 92 g/L，PLT 146×109/L ，中性粒细胞0.43，淋巴细胞 0.57;尿常规及粪常规正常;肝功能基本正常;乙肝标志物检测及HIV抗体检查均阴性。快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)1∶8阳性，梅毒螺旋体血凝试验(TPHA)阳性。诊断：早期先天梅毒。

　　1.2 病例2

　　患儿女，1岁6个月。患儿系第2胎第2产，足月顺产。因“躯干、手足部红斑”1个月于2008年2月至我院皮肤性病科门诊就诊。就诊1个月前，家长无意中发现患儿躯干部出现散在米粒、花生米大小的红斑，无明显不适，皮损逐渐增多，手掌、足底出现环状鳞屑性红斑。在外院诊断为“过敏性皮炎”，应用各种抗组胺、糖皮质激素类药物治疗，皮损均无好转。患儿出生时皮肤正常，母乳喂养，发病以来无发热。患儿父母平素身体健康，否认不洁性行为史，否认输血及血液制品史。母亲孕期无全身皮损及硬下疳病史。体格检查：患儿一般情况可，发育正常，心肺无异常。皮肤科检查：躯干部见多数大小不等的浸润性暗红斑，境界清楚，双手掌、双足部见散在黄豆大小的环状鳞屑性红斑。血常规：WBC 9.0×109/L，RBC 3.42×109/L，Hb 112 g/L，PLT 166×109/L，中性粒细胞0.54，淋巴细胞0.44;尿常规及粪常规正常;肝功能基本正常;乙肝标志物检测及HIV抗体检查均阴性。RPR 1∶32阳性，TPHA阳性。诊断：早期先天梅毒。

　　1.3 病例3、4、5

　　3例患儿分别为出生后3天、7天、12天，无明显临床症状和体征，均为母亲分娩时常规检查TPHA阳性，于我院就诊时复查RPR均呈阳性，滴度为1∶16、1∶32，TPHA阳性。乙肝标志物检测及HIV抗体检查均阴性。多数先天梅毒患儿出现皮疹时间为出生后2～4个月，本组3例患儿均为刚出生2周以内，表现为无症状先天梅毒，根据母亲及患儿梅毒血清学检查，诊断为先天潜伏梅毒。

　　1.4 患儿父母梅毒诊断试验结果

　　5例患儿中母亲血清学检查RPR 均为1∶16、1∶32阳性，TPHA 阳性。父亲有2例梅毒血清学检查阳性，3例RPR、TPHA 均阴性。

　　1.5 治疗

　　例1患儿青霉素数次皮试阳性，故给予头孢地嗪0.25 g每天1次静脉输注。治疗7天后皮损开始消退，共用药15天，皮损基本消退，局部有暗红色斑片，无脱屑和皲裂。例2患儿予苄星青霉素120万U，分两侧臀部肌内注射，每周1次，共3次。1个月后皮损消失，RPR 降为1∶16。再次治疗1疗程后，随访1年，RPR 阴性、TPHA阳性。其余3例患儿均给予头孢地嗪治疗1疗程，于治疗后1～6个月复查RPR 转阴、TPHA阳性。

　　2 讨 论

　　查阅近5年国内文献报道的有典型临床症状的20例早期先天梅毒患儿，男9例，女11例，年龄10天～1岁，其中2～4个月患儿15例。90%以上的患儿首发表现为皮肤症状，且多发生于2～4个月龄的患儿，皮损表现为躯干、肛周、股部浸润性红斑，手足部红斑呈袜套样脱屑[1-4]，其中1例患儿伴硬下疳样皮肤损害[3]，1例患儿伴明显肝脾肿大、腹部膨隆症状[4]。年龄最小为10天的患儿表现为前胸部溃疡[5];年龄最大为1岁的患儿表现为湿疹样皮肤损害[6];1例患儿以四肢弯曲痛为首发症状[7]。

　　解放前及解放初期梅毒在我国广泛流传，严重危害了广大人民的身心健康。解放后，中央政府采取了一系列综合干预措施，经过公共卫生和医疗服务人员15年的不懈努力，我国于1964年向全世界宣布实现了基本消灭性病(梅毒)的宏伟目标，成为世界上第一个实现基本消灭梅毒的国家。之后，较长时间内没有明显的梅毒传染源进入我国。然而，自20世纪80年代以来，随着改革开放、经济发展，以及大量的人口流动和人们观念、行为的改变，梅毒伴随其他性病开始传入我国，造成梅毒的死灰复燃和不断流行[8]。对1979～1998年我国各省、自治区和直辖市报告的梅毒疫情进行流行病学分析显示，我国自1979年重庆市报道首例梅毒病例后，梅毒发病率逐年增多，尤其是1993年后，呈现急剧上升趋势。1998年全国梅毒发病率达4.31/10万，为1993年的25倍。1993～1998年梅毒发病率年均增长90.9%[9]。

　　随着梅毒发病率不断增加，年轻妇女的梅毒发病率上升尤为明显。随之，一些临床少见的梅毒亦陆续出现，包括神经梅毒、先天梅毒等。先天梅毒的发病率随女性梅毒发病率的波动而波动，与女性梅毒的感染率呈平行关系。过去15年里，全国先天梅毒病例数正以平均每年70%以上的速度递增。有关各种临床表现的先天梅毒报道不断出现[1，3-4，7，10]。2006年报道的先天梅毒已达5999例之多。

　　早期先天梅毒常引起早产，患儿常伴有消瘦、皮肤松弛，呈老人貌，但也有营养发育正常者。早期先天梅毒的症状一般在出生后3～8周出现，主要表现为淋巴结肿大、梅毒性鼻炎、骨软骨炎，重症者肝脾肿大、腹水、严重贫血和发热。皮损有大疱、脓疱、暗红色或古铜红色斑疹或斑丘疹，口角及肛周皮肤呈放射状皲裂。另外，好发于掌跖和口周部位的弥漫性浸润性红斑伴皲裂和片状脱屑具有特征性。该病常依靠患儿和其母亲梅毒血清学检查结果阳性而诊断[11]。

　　本组患儿中例1有以下特点：①正常足月顺产，出生后1个月发病;②患儿母亲无梅毒病史，但梅毒血清学检查阳性;③临床表现特点为：营养及发育不良，精神差，无明显脏器损害，皮损表现为手足呈浸润性红斑，表面叶片样脱屑，臀、股部见大小不等的深红色浸润斑，伴轻度脱屑，与上述文献报道的患儿皮肤损害类似;④实验室检查WBC升高，RBC、Hb轻度降低;⑤RPR阳性。根据美国疾病控制和预防中心1996年9月修订的性病诊断标准[12]及本例患儿的临床特点，先天梅毒诊断成立。例2患儿皮损出现较晚，皮损表现类似获得性梅毒二期梅毒皮肤损害，可能为早期先天梅毒复发症状。文献报道表现为湿疹样皮肤损害的患儿发病年龄也较晚，可能也与早期先天梅毒症状复发有关。另3例患儿无临床症状和体征，主要依靠梅毒血清学检查确诊。

　　临床上约60%～70%的先天梅毒患儿可以没有任何临床症状，大多在母亲分娩时常规检查发现。有临床症状的先天梅毒由于发病早，临床症状复杂，临床极易漏诊、误诊。同时由于先天梅毒自发病起即是血行播散期(二期梅毒)，传染性强，危害大。因此，对先天梅毒应提高警惕，本组患儿中的2例曾多次在外院误诊为皮炎、湿疹，延误了病情。研究认为，患梅毒孕妇在妊娠16周以前如能得到充分治疗，几乎可以完全预防胎传梅毒的发生;在妊娠20～24周时如得到充分驱梅治疗，则有可能治愈胎儿先天梅毒，但不能预防所有先天梅毒的发生;在妊娠晚期才开始治疗者，将有相当数量的先天梅毒患儿出生[13]。所以，先天梅毒防治的关键在于对孕妇梅毒的早发现、早治疗。更重要的是加强卫生宣教，防止梅毒的传播与流行，从而减少或杜绝先天梅毒的发生。尤其对于基层医院的医务人员应加强性病(梅毒)相关知识培训，加强对孕妇孕早期梅毒的筛查。

　　本组患儿均为门诊就诊者，暂未行脑脊液检查，考虑就诊时没有出现明显神经症状，部分患儿对青霉素过敏，同时为防止吉-海反应发生，多选用头孢地嗪治疗。文献报道头孢三嗪可作为青霉素过敏梅毒患者的有效替代药物，组织穿透力强，常用剂量能透入脑脊液，安全性高[14]。头孢地嗪作为新型第3代头孢菌素，除具有头孢三嗪等第3代头孢菌素所具有的广谱抗菌活性外，兼具强力抗菌和免疫调节活性双重作用，可广泛分布在包括脑脊液在内的多种组织和体液中，尤其适用于免疫力低下的婴幼儿[15]。本人在临床上曾应用头孢地嗪治疗后天早期梅毒患者，疗效满意。本组用头孢地嗪治疗的早期先天梅毒患儿，随访后临床症状消失，梅毒血清学转阴。头孢地嗪是否可作为梅毒治疗的有效替代药物之一，在临床上仍常进行大样本研究。

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