微波联合5氨基酮戊酸光动力疗法治疗宫颈、阴道尖锐湿疣的疗效观察

　　作者：丁克云， 徐圣经， 张 宇， 赵志国， 尹雪峰， 马朝东 作者单位：(江苏大学附属人民医院皮肤性病科， 江苏 镇江 212002)

　　【摘要】 目的： 探讨微波联合5氨基酮戊酸光动力疗法(5aminolevulinic acidphotodynamic therapy，ALAPDT)治疗女性宫颈、阴道尖锐湿疣(condyloma acuminatum，CA)的疗效及安全性。方法： 选取56例女性宫颈、阴道尖锐湿疣患者，其中初发组30例，复发组26例。先用微波凝固快速去除可见的疣体，再立即进行ALAPDT治疗。结果： 经微波联合ALAPDT治疗一个疗程(14天)后，观察随访3个月，48例痊愈，其余8例有不同程度的复发，总复发率为14.3%。其中初发组2例复发，复发率为6.7%;复发组6例复发，复发率为23.1%。结论： 微波联合ALAPDT是治疗女性宫颈、阴道尖锐湿疣的一种快速、安全的方法。

　　【关键词】 尖锐湿疣; 5氨基酮戊酸; 光动力疗法; 微波

　　Microwave in combination with 5aminolevulinic acidphotodynamic therapy

　　for the treatment of cervical and vaginal condyloma acuminatum

　　DING Keyun, XU Shengjing， ZHANG Yu，ZHAO Zhiguo， YIN Xuefeng， MA Chaodong

　　(Department of Dermatology, the Affiliated People′s Hospital of Jiangsu University，Zhenjiang Jiangsu 212002, China)

　　[Abstract] Objective: To evaluate the efficacy and safety of microwave in combination with 5aminolevulinic acidphotodynamic therapy(ALAPDT) in the treatment of cervical and vaginal condyloma acuminatum (CA). Methods： Fiftysix patients with cervical and vaginal CA were allocated into primary and recurrent group. Microwave was used to remove warts quickly and then followed by ALAPDT immediately. Results： After one session(14 d)of treatment, 48 cases of the 56 patients were cured after 3 months of followup. The total recurrence rate was 14.3%. Of the 8 recurrent cases, 2 cases were in primary group and 6 in recurrent group. The recurrence rate of recurrent group was 23.1%. Conclusion： Microwave in combination with ALAPDT was a quick, safe treatment for cervical and vaginal CA.

　　[Key words] condyloma acuminatum; 5aminolevulinic acid; photodynamic therapy; microwave

　　尖锐湿疣(condyloma acuminatum，CA)是人类乳头瘤病毒(human papillomavivus，HPV)感染所引起的性传播疾病，近年来发病呈上升趋势[1]。尖锐湿疣的传统治疗方法可分为三类，即化学方法、物理疗法及免疫疗法，但复发率很高，有文献报道高达30%～70%[2]。尤其对于女性宫颈、阴道特殊部位的尖锐湿疣，传统的治疗方法在清除亚临床感染或潜伏感染灶方面受到限制，故复发率较高。5氨基酮戊酸光动力疗法(5aminolevulinic acidphotodynamic therapy，ALAPDT)临床上已广泛用于治疗某些皮肤肿瘤和角化性疾病[3-5]，近年来国内外学者将其应用于治疗顽固性寻常疣、尖锐湿疣等难治的病毒性皮肤病，亦获得较好的疗效[6-7]。我们采用ALAPDT联合微波治疗56例女性宫颈、阴道尖锐湿疣，取得满意疗效，现报告如下。

　　1 对象和方法

　　1.1 病 例

　　56例女性宫颈、阴道尖锐湿疣患者来源于我院2008年2月至2009年12月皮肤科或妇产科门诊，按照《尖锐湿疣诊断标准及处理原则》(WS 235-2003)诊断为尖锐湿疣，并排除患有其他性传播疾病。平均年龄31.2岁(18～52岁);平均病程6.2个月(2～24个月)。皮损位于阴道壁者14例、宫颈者26例、阴道壁及宫颈者16例;皮损数目为1～10个不等;皮损大小为(0.2 cm×0.1 cm)～(1.0 cm×1.0 cm)。其中初发者30例，既往经过其他治疗后多次复发者26例(5例曾行激光治疗，9例曾多次用尤脱欣外涂，12例曾行微波凝固治疗)。病例纳入标准：① 符合尖锐湿疣的诊断标准，无合并外阴尖锐湿疣;② 无系统性疾病及免疫力低下;③ 治疗前4周内未全身应用过抗病毒类药及其他外用药物;④ 无光敏剂过敏或光敏性皮肤病患者;⑤ 非怀孕或哺乳期妇女。

　　1.2 方 法

　　1.2.1 治疗设备与试剂 外用盐酸氨基酮戊酸散剂(商品名：艾拉)由上海复旦张江生物医药股份有限公司生产，规格118 mg/瓶,于治疗前配制成20%的ALA溶液。XD-635AB型光动力激光治疗仪(上海复旦张江生物医药股份有限公司)为半导体激光，输出波长635 nm，配有特制激光探头，可根据皮损面积调节光斑大小，并配有柱状光纤及一次性塑料套管。CYP-型微波治疗仪(珠海市和佳医疗设备有限公司)，使用功率60～70 W。

　　1.2.2 治疗方法 ① 微波治疗：手术时间选择在月经后3 d～经前10 d。术前排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒阴道和宫颈，擦净分泌物，扩阴器显露病灶，用2%利多卡因喷雾剂局部表面麻醉(宫颈疣体不需麻醉)，根据皮损的大小、深度及部位设定治疗功率及选择适当的微波辐射探头。输出功率为60～70 W，每次凝固时间为4～6 s。将调试好的微波探头接触疣体，轻加压后逐个烧灼疣体，当疣体凝固变白，由软变硬时，则凝固完成，然后轻轻擦去疣体表面的凝固组织，再将基底部凝固一次，凝固范围可达疣体四周0.2 cm。观察创面是否有渗血，可采用微波做止血处理。术毕创口周围用碘伏溶液再次清洗消毒。全部病例均一次清除肉眼可见的显性病灶。② ALAPDT治疗：微波治疗后立即进行ALAPDT治疗。灭菌生理盐水清洗创面，将盐酸氨基酮戊酸散剂用注射用水配制成20%溶液，用无菌脱脂棉吸取药液后于宫颈阴道皮损处局部湿敷，然后填塞固定。湿敷3 h后打开，扩阴器显露患处，暗室内用伍德灯照射患处，可发现HPV感染的区域发砖红色荧光。将一次性套管封闭端轻轻插入至皮损所在深度，再将光纤治疗头从套管后端的开口处插入至封闭端，胶布固定后用He-Ne激光进行照射，选择输出功率为150 mW，能量密度为100 J/cm2，照光时间为20 min，7 d后重复治疗一次，共进行2次治疗。微波治疗后再经2次ALAPDT治疗为一个疗程。

　　1.2.3 疗效观察 每个疗程结束后进行随访，每个月随访一次，直至治疗后3个月或发现有复发时为止，复发病例重复按疗程治疗后再行随访。疗效判定标准：痊愈为每个疗程后疣体完全脱落，黏膜恢复正常，随访3个月内无复发;复发为3个月内又有新皮损出现。

　　1.3 统计学方法

　　采用SPSS12.0软件进行统计分析，对复发率采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 临床疗效

　　56例宫颈、阴道壁尖锐湿疣的女性患者经ALAPDT联合微波治疗一个疗程后，48例痊愈，总痊愈率为85.7%，其余8例有不同程度的复发。其中初发组2例复发，复发率为6.7%;复发组6例复发，复发率为23.1%。两组复发率相比差异无统计学意义(P>0.05)。8例复发者中发生于原发部位周围者3例，非原发部位者5例。其中第1个月内复发3例，第2个月复发4例，第3个月复发1例。8例复发病例重复按疗程治疗，第2个疗程治疗痊愈者7例，第3个疗程治疗痊愈者1例。

　　2.2 不良反应

　　微波治疗术中患者均有轻度的阴道内热灼痛，3例创面少量出血，予微波止血，其余无其他不良反应。在ALAPDT治疗期间无任何特殊不良反应，仅照光时局部可有轻度灼热感，7例患者有轻微刺痛感，均可耐受;治疗后24～48 h内局部可有轻度红肿，在1～3 d内自行消退;4例患者黏膜可有轻度糜烂，未予特殊处理，症状可自行缓解。患者术后白带量稍增多为水样，术后第2周明显减少。所有患者宫颈阴道创面在约10天后均愈合，无感染及出血。

　　3 讨 论

　　近年来女性生殖道HPV感染呈上升趋势。由高危型HPV感染引起的尖锐湿疣与宫颈癌有着密切的相关性。既往阴道、宫颈内尖锐湿疣的治疗多采用激光、电灼、微波等物理方法或局部外用细胞毒、腐蚀性药物等，多次治疗后常引起局部溃疡、糜烂、粘连或瘢痕挛缩等。由于宫颈、阴道内疣体位置较深、显露不清楚，且其内环境易于病毒聚集及繁殖，传统疗法常治疗不彻底;另外在疣体周围存在亚临床感染或潜伏感染灶，有文献报道潜伏HPV感染可存在于距疣体周围2 cm甚至更广的范围内[7]。因此，宫颈、阴道内尖锐湿疣治疗后复发率高。

　　ALAPDT的基本原理是给予外源性ALA，ALA能够选择性地分布和蓄积于肿瘤细胞或增生活跃的细胞，经过一系列酶促反应转化成光敏剂原卟啉Ⅸ(PPⅨ)，后者经特定波长和能量的光波照射后，使细胞产生活性氧如单态氧态氧(1O2)等，通过细胞坏死或者细胞凋亡两种途径选择性地清除肿瘤细胞及增生活跃的细胞[8]，而临近正常组织细胞则不受影响[9]。因此，光动力疗法是一种高度选择性的治疗方法，可以弥补传统治疗方法的不足。Liu等[10]研究光动力疗法治疗30例女性宫颈尖锐湿疣患者，治疗后随访3个月，完全缓解率为100%，总复发率为5%。Uhlír等[11]评估光动力疗法治疗25例女性尖锐湿疣患者，治疗后随访3～12个月，症状消失，阴道镜检查阴性。涂平等[12]的多中心随机对照研究结果表明，行单一ALAPDT治疗后，尖锐湿疣的总复发率(10.77%)约为CO2激光治疗的1/3，复发率显著降低，且安全性好。

　　本研究我们选取女性宫颈、阴道尖锐湿疣患者56例，其中30例为初发患者，26例为经过其他治疗后反复多次复发的患者。首先采用微波凝固快速祛除可见的疣体，再对原发皮损及其周围2.0～3.0 cm范围内立即进行ALAPDT治疗。结果经本方案治疗一个疗程后，随访3个月，初发组复发率为6.7%，复发组复发率为23.1%。所有复发病例重复按疗程治疗1～2个疗程后全部治愈，疗效显著。联合疗法之所以取得较低的复发率，主要归结为以下几点：①用微波对肉眼可见的疣体(尤其是一些较大的、角化明显的疣体)进行凝固治疗，可以快速祛除临床可见的皮损，同时可以节省ALA的敷药量;②我们对原皮损及其周围较大范围(2.0～3.0 cm)进行ALAPDT治疗，能够较彻底地治疗亚临床感染或潜伏感染灶;③PDT治疗时用扩阴器充分显露皮损，有利于激光治疗。

　　微波联合ALAPDT疗法治疗女性宫颈阴道尖锐湿疣的疗效肯定。两者联合应用能明显降低尖锐湿疣的复发率，安全可靠，不良反应少，尤其适用于女性阴道及宫颈尖锐湿疣的治疗。

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