皮肤撕脱伤治疗与体会
发表时间：2009-12-10 浏览次数：661次
皮肤撕脱伤治疗与体会 作者：由俊一 作者单位：256200 山东邹平，邹平县孙镇中心卫生院 【摘要】 目的 总结皮肤撕脱伤的治疗经验。方法 自2003年3月~2008年3月，我院共收治23例肢体皮肤撕脱伤患者，均采用先取皮再扩创法治疗。结果 皮瓣无坏死，回植皮片成活95%以上，愈后无明显瘢痕，肢体功能无障碍16例，占70％；皮瓣小范围坏死，回植皮片成活80%～95%，愈后轻度瘢痕增生但不影响肢体功能6例，占26％；皮瓣坏死1/3以上，回植皮片成活80%以下，或愈后瘢痕明显，肢体活动受限1例，占4％。结论 采取先取皮再扩创法治疗皮肤撕脱伤，效果满意。 【关键词】 皮肤撕脱伤 取皮 扩创 皮肤撕脱伤是由于车轮或机器传动带等产生的外力作用致皮肤和皮下组织从深筋膜深面或浅面强行剥脱，同时伴有不同程度的软组织碾挫损伤［1］。皮肤撕脱伤是严重而复杂的创伤之一,可因伤后大量失血而发生休克,治疗不当,可致皮肤坏死、感染甚至危及生命,晚期可形成慢性溃疡或瘢痕挛缩,严重影响外观和功能［2］。我院近5年来共收治23例肢体皮肤撕脱伤，采用先取皮再扩创法治疗，效果较为满意。现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组患者共23例，男15例，女8例；年龄8~55岁；受伤部位的分布：上肢13例，下肢10例；上肢主要创面在手背和前臂，下肢主要在足背和小腿；撕脱面积0.5%～32%体表面积（平均10%），其中包括不完全性撕脱20例，完全性撕脱3例，17例为车祸所致，6例为机器绞轧伤。入院时合并休克3例，骨折关节脱位12例，脑挫伤1例。 1.2 手术方法 肢体皮肤撕脱伤由于病情急、创面大、失血多，容易发生休克，因此应尽早补足血容量，待病情稳定后彻底清创修复。清创术在伤后12 h内均可进行，超过12 h者如伤后包扎好、污染轻仍可按早期处理。手术在麻醉下进行，将患肢做常规清洗3次，同时去除肉眼的异物，尽可能切除坏死筋膜及肌肉组织，反复冲洗创面，充分止血，对已无生机的皮瓣、腱膜和肌肉组织，绝不可姑息保留以免后患。再将整个肢体消毒铺单。探查撕脱伤口的潜行部分，明确其范围，同时根据病情和X线片探查有无其他深部软组织与骨关节的损伤，探查完毕立即将撕脱伤的创缘拉紧，按撕脱伤的部位缝回原处，但肢体皮肤撕脱皮瓣原位缝合应慎重。用取皮机从创缘开始取下整个撕脱伤皮瓣的中厚层皮片，剪除其挫伤坏死部分，然后将撕脱皮瓣的缺血和血运不良部分切除，并切除严重挫伤和无活力的深部组织，如有肌腱或骨关节裸露者争取同时处理，再将其附近软组织覆盖缝合。肢体管状骨骨折，应在早期彻底清创后行开放复位内固定或外固定架固定，并利用周边血运丰富的肌肉等组织保护骨折部位，创面用血运可靠的撕脱皮瓣覆盖或中厚皮片回植修复。尽量用电灼止血，以减少线头异物，然后将切取的皮片按创面进行大块或邮票植皮覆盖，创面用一层稀网油纱和加厚敷料加压包扎。并发骨折或肌腱修复者用石膏固定，首次更换内敷料在伤后10～14天进行，如发现还有新鲜创面遗留，可再次植皮填补［3］。 1.3 疗效评定标准 优：皮瓣无坏死，回植皮片成活95%以上，愈后无明显瘢痕，肢体功能无障碍；良：皮瓣小范围坏死，回植皮片成活80%～95%，愈后轻度瘢痕增生但不影响肢体功能；差：皮瓣坏死1/3以上，回植皮片成活80%以下，或愈后瘢痕明显，肢体活动受限［4］。 2 结果 23例患者中，优16例，占70%；良6例，占26%；差1例，占4%。 3 讨论 皮肤撕脱伤的修复方法很多，有撕脱皮瓣原位缝合、另选供皮区切取断层皮片移植，暂用异体或异种皮片覆盖，待肉芽创面生成行邮票状皮片移植、皮瓣移植，将无血运的撕脱皮瓣制成真皮下血管网皮片、全厚或中厚皮片回植等。治疗原则是在判断撕脱皮瓣血运的基础上争取保留更多的有血运组织，正确判断切除范围和植皮存活是治疗的关键问题［5］。先取皮再扩创法的优点是：（1）明确显示缺血和无活力的组织范围。 从撕脱伤的皮瓣游离缘至蒂部的血供应情况大致可分3区，即完全缺血区，部分缺血区和血供应正常区。在取皮的过程中，可见创面底部从毫无出血往极少点状出血而至明显点状出血，说明撕脱皮瓣的血运从完全缺血区过渡到血供应区，待见到有明显点状出血时，表示已进入血供应正常区，即可终止取皮。根据创面底部的血供情况来切除缺血无活力的组织。（2）中厚层皮片、游离植皮存活率高。由于肢体撕脱伤常伴有深部软组织的挫伤或骨折，伤后常有大量渗液，适当的植皮能起到充分引流作用，不会造成植皮下积液，植皮厚度适中，间隙适当，不会造成大量瘢痕挛缩。（3）操作简便方法易行。 如先切除撕脱及潜行剥离的皮瓣，只可从撕脱皮瓣的断面来辨认血供情况，由于希望获得最大限度保留其存活的组织，往往切除范围不够，而需分次进行，再从离体和零碎的皮瓣上取皮比较麻烦，先取皮再扩创的方法是将斯脱的皮瓣在未离休的情况下切取皮片，操作比较容易，并从撕脱皮瓣的平面上观察血供情况，做出切除范围的决定，同时在部分正常组织上取下的皮瓣以创面植皮之需，除创面的边缘部分需缝合数针外，其余游离植皮不必缝合即可包扎。供皮区除撕脱的皮瓣外，还包括其近侧部分的同一肢体，从而缩短了手术的时间，又便于手术后的护理［6］。 【参考文献】 1 舒衡生，张铁良，马宝通，等.代蒂皮瓣治疗小腿和足踝部皮肤软组织缺损.中华骨科杂志,2006,26（6）:389. 2 刘勇，裴国献，张成进，等.股前外侧皮瓣和腓肠神经营养血管皮瓣联合修复足部套状撕脱伤.中华骨科杂志,2006,26（9）:600. 3 汤雪明,王秋根,张秋柱.全下肢皮肤脱套伤的治疗与体会.中华创伤骨科杂志,2003,2:276-277. 4 颜屈伦.手及足部皮肤逆行脱套伤的显微外科治疗.中华显微外科杂志,2003,26:76. 5 翁翔,王学顺,蔡翔峰.大面积皮肤潜行剥离伤（附7例报告）.创伤杂志,1998,4（1）:51. 6 Mc Grouther DA,Sully L.Degloving injuries of the limbs:Long term review and management based on whole body flourescence.Br J Palast Surg,1980,33:9.
